-
Die Diskussion um den sinnvollen Einsatz von Gefäßstützen am Herzen dauert solange an, wie es Stents gibt. Zu häufig und vorschnell würden deutsche Kardiologen die Implantate für das Erweitern von Engstellen an den Herzkranzgefäßen verwenden, so die Kritik. Doch was ist wirklich dran an den Vorwürfen? rbb PRAXIS hat mit PD Dr. Cemil Özcelik gesprochen. Er ist Chefarzt der Kardiologie am HELIOS Albert-Schweitzer-Klinikum in Northeim.
Herr Dr. Özcelik, bei welchen Erkrankungen setzen Sie Stents ein, um die Gefäße am Herzen offen zu halten? Und welche Alternativen gibt es dazu?
PD Dr. Özcelik: Stents bekommen vor allem Patienten, deren Herzenge sich trotz einer Therapie mit gängigen Medikamenten nicht bessert. Ebenso sind sie indiziert bei Patienten ohne Herzbeschwerden, bei denen jedoch eines der Hauptgefäße am Herzen stark verengt ist. Sie fallen in der Praxis beispielsweise durch Luftnot auf. Die dritte Gruppe sind die Leute mit einem akuten Herzinfarkt. Als Alternative bietet sich bei ihnen allen eine Bypass-Operation an. Hierfür entnimmt man eine Vene oder Arterie an einer anderen Körperstelle des Patienten und überbrückt damit die Engstelle des Herzkranzgefäßes. Außerdem werden zunehmend wieder mit einem Medikament beschichtete Ballons verwendet.
Welche Vorteile bieten die Verfahren?
PD Dr. Özcelik: Nach dem Einsetzen von Stents treten im Vergleich zu einem Bypass seltener Schlaganfälle und weniger neurologische Veränderungen auf. Außerdem ist der Eingriff für den Patienten weniger belastend. Dafür kommt es bei den Bypass-Operationen zu Restenosen, die Gefäße verengen sich also nicht so häufig erneut.
Wann würden Sie welche Methode verwenden?
PD Dr. Özcelik: Komplexe Fälle sollten durch einen Bypass und weniger komplexe mit einem Stent behandelt werden.
Wie oft werden die Verfahren eingesetzt?
PD Dr. Özcelik: Jährlich führen Herzchirurgen etwa 60.000 Bypass-Operationen durch; die Kardiologe legen zwischen 260.000 und 280.000 Stents. Ballons werden in weniger als fünf Prozent der Fälle genutzt.
In einem Spiegel-Artikel war zu lesen, dass mehr als zwei Drittel aller Infarkte an Stellen der Herzkranzgefäße entstehen, die nicht oder nur geringfügig verengt sind. Andererseits gebe es hochgradige Verengungen, die über Jahre bestehen, aber nie zu einem Herzinfarkt führen. Stimmt das?
PD Dr. Özcelik: Tatsächlich bestätigt eine in diesem Monat im renommierten Fachmagazin "American Journal of Cardiology" veröffentlichte Studie diese älteren Daten. In der Studie wies jeder zweite Patient mit einem Herzinfarkt lediglich eine mittelgradige Stenose auf. Diese Daten zeigen unser Dilemma: Auf der einen Seite wird uns vorgeworfen, wir würden zu häufig Stents einsetzen. Auf der anderen Seite lösen offenbar sogar schon geringfügigere Stenosen bereits Herzinfarkte aus, und wir müssten eigentlich noch mehr Stents legen.
Die Anzahl der Stent-Einlagen sind über die letzten 10, 15 Jahre explosionsartig gestiegen. Deutsche Kardiologen mussten sich deshalb viel Kritik gefallen lassen. Auch eine aktuelle Metaanalyse, bei der die Forscher die Daten von acht Studien auswerteten, bescheinigte den Stents keine Vorteile hinsichtlich des Überlebens und beim Auftreten von Herzinfarkten im Vergleich zur alleinigen Einnahme von Medikamenten. Ist die Stent-Therapie überhaupt zeitgemäß?
PD Dr. med. Özcelik: Die Daten, die Sie ansprechen, sind mit Vorsicht zu genießen. In den ausgewerteten Studien wurden ältere Stents eingesetzt, die man heute gar nicht mehr benutzt. Darüber bekamen die Probanden überwiegend ein Gerinnungshemmer (Clopidogrel), von dem man heute weiß, dass nahezu ein Viertel der Patienten zumindest nicht oder nur teilweise darauf anspricht. Ich gehe deshalb davon aus, dass unter heutigen Bedingungen die Stents bessere Ergebnisse erzielen würden.
Wie lange dauert das Einsetzen des Stents und was kostet das in etwa?
PD Dr. med. Özcelik: Der Stent ist ein zylinderförmiger Drahtkäfig, der die Herzkranzgefäße offenhalten soll. Von der Leiste aus führt man einen Ballon-Katheter unter lokaler Narkose zur Engstelle und bläst ihn dort auf. Dadurch wird der Engpass gesprengt und gleichzeitig die Stütze vor Ort verankert. Nach ungefähr einer Stunde ist die Behandlung beendet. Das Einsetzen eines beschichteten Stents kostet etwa 2000 Euro. Außerdem müssen die Patienten danach noch für ein Jahr Gerinnungshemmer einnehmen, die mit etwa drei Euro pro Tag zu Buche schlagen.
Trotz eines Stents bildet sich bei einem Teil der Patienten an derselben Stelle innerhalb von wenigen Monaten ein neuer Engpass. Was bedeutet das für die Patienten?
PD Dr. med. Özcelik: Die von Ihnen angesprochenen Restenosen treten heute viel seltener auf, bei den modernen Stents in weniger als zehn Prozent der Fälle. Hat ein Patient tatsächlich eine Restenose, dann können wir nachdilatieren, also das Gefäß an der Stelle erneut erweitern. Zunehmend verwenden wir in dafür einen mit Medikamenten beschichteten Ballon. Vereinzelt setzen wir einen beschichteten Stent an der verengten Stelle eingesetzt werden, insbesondere dann, wenn der verengte Stent unbeschichtet war. Treten wiederholt Restenose auf, empfehlen wir eine Bypass-Operation.
Es gibt reine Metall-Stents, mit Medikamenten beschichtete Stents (DES) und Bio-Stents. Welche Vor- und Nachteile haben die verschiedenen Produkte?
PD Dr. med. Özcelik: Die reinen Metall-Stents werden kaum noch verwendet. Ihr einziger Vorteil: Sie sind billiger. Mit den Bio-Stents habe ich bislang keine Erfahrungen gemacht. Moderne, mit Medikamenten beschichtete Stents mit einer geringen Thrombose- und Restenose-Gefahr sind heute der Standard.
Was ist das Besondere an den bioresorbierbaren Gefäßstützen?
PD Dr. med. Özcelik: Diese Medizinprodukte der neuesten Generation bestehen beispielsweise aus Milchsäure oder Magnesium. Ihr Vorteil: Sie sichern nicht nur den Blutfluss am Herzen, sondern lösen sich nach einer gewissen Zeit wieder auf. Am Ende bleibt also kein dauerhaftes Implantat im Herzkranzgefäß zurück. Dadurch bilden sich keine Thrombosen, man kann problemlos Bypässe an diesen Stellen aufnähen und die Gefäßbeweglichkeit ist besser. Doch noch sind viele Fragen bei den Biostents offen. So wissen wir beispielsweise nicht, wann sich der Stent optimaler Weise auflösen sollte.
Die Skandale um minderwertige Brust-Implantate und gefährliche Hüftimplantaten sind ein Horror für die Betroffenen – und haben die Diskussion um die Sicherheit von Medizinprodukten einmal mehr hochgekocht. Wie stellt sich Problem für Sie bei den Stents dar?
PD Dr. Özcelik: Wir sind uns dieses Problems durchaus bewusst. Um hierzulande ein Medizinprodukt wie einen Stent auf den Markt zu bringen, müssen die Hersteller lediglich eine CE-Zertifizierung vorweisen. Hierfür bedarf es keinerlei Nutzenbewertung. Die angebotenen Stents haben deshalb deutliche Qualitätsunterschiede. In den USA ist das anders: Die amerikanische Zulassungsbehörde fordert entsprechende Studien. Diese warten wir normalerweise ab, bevor wir ein neues Produkt für die Patienten verwenden.
Wie sieht für die in der Zukunft die optimale Therapie von Herzenge und anderen Indikationen aus, die heute für einen Stent sprechen?
PD Dr. med. Özcelik: Es wird eine Ernüchterung bei den Stents geben, so dass Herzchirurgen zukünftig wieder mehr Bypass-Operationen durchführen werden. Sie werden dabei zunehmend minimalinvasiv arbeiten und stabilere arterielle statt venöser Gefäße – wie bisher üblich – verwenden. Zudem fordert die Deutsche Gesellschaft für Kardiologie seit einiger Zeit, dass sich sogenannte HEART-Teams mit Kardiologen und Herzchirurgen bilden. Sie sollen zusammen die Entscheidung treffen, für welchen Patienten welches Verfahren in Frage kommt: Stent oder Bypass. Bei den Stents werden sich die Biostents durchsetzen, wenn sie eines Tages ausgereift sind. Ihre Vorteile liegen auf der Hand: Sie machen Bypässe und erneute Stenteinlagen sind ohne Weiteres möglich.