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Keine Reha, keine Hörgeräte: In hunderttausenden Fällen verweigern Krankenkassen Leistungen, trotz ihrer Milliardenüberschüsse. Was nun? Aufgeben, Widerspruch einlegen oder gleich klagen? Wir geben Tipps, wie man trotzdem zu seinen Hilfsmitteln kommt.
Mal wird nur eine Spritze statt Physiotherapie bezahlt, mal wird die Physiotherapie nicht verlängert, mal gibt’s nur das günstige Hörgerät. Die Fälle, in denen Krankenkassen bestimmte Leistungen ablehnen, gehen in die Hunderttausende. Nicht nur bei Heil- und Hilfsmitteln, sondern auch wenn es um die Fortzahlung von Krankengeld, die Genehmigung einer Mutter-Kind-Kur oder einer Reha geht, sträuben sich die Kassen schon mal. Was Patienten dann tun können, erklärt der zibb Service.
Hilfsmittel
Jeder, der Mitglied in einer gesetzlichen Krankenversicherung ist, hat einen Anspruch auf Gewährung von Hilfsmitteln (wie z.B. Rollatoren, Hörgeräte, Krücken, Rollstühle).
Voraussetzung ist eine ärztliche Verordnung des Hilfsmittels. Außerdem muss das Hilfsmittel im Einzelfall erforderlich sein, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen.
Die Kasse übernimmt im Rahmen der Hilfsmittelverordnung keine allgemeinen Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens. Es gibt aber auch Hilfsmittel, die gleichzeitig Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens sind, z.B. orthopädische Schuhe. Bei diesen Hilfsmitteln übernimmt die Kasse nur die Kosten des eigentlichen Hilfsmittels. Sie müssen die Kosten, die dem Wert des eigentlichen Gebrauchsgegenstands entsprechen, selbst tragen.
Laut UPD gab es in der Vergangenheit viele Probleme bei der Kostenübernahme von Inkontinenzeinlagen. Weil die über eine Ausschreibung liefen und nicht die von den Patienten erforderliche Qualität hatten. Das hat sich geändert.
Außerdem gab es in der Vergangenheit Probleme mit Hörgeräten. Es gibt analoge und teurere, höherwertigere digitale. Da gab es früher nur einen Zuschuss von 421,00 EUR, ein großes Problem, wenn so ein Hörgerät aber über 1000,00 EUR kostet. Seit November vergangenen Jahres wurde der Zuschuss auf 784,00 EUR erhöht. Einige Patienten, die kurz vor der Erhöhung einen Antrag auf Kostenübernahme des Hörgeräts gestellt haben, versuchen jetzt trotzdem, mit Hilfe eines Anwalts den höheren Zuschuss zu erlangen.
Was ist zu tun, wenn der Antrag auf ein Hilfsmittel abgelehnt wird?
Innerhalb von vier Wochen Widerspruch einlegen, bei weiterer rechtswidriger Ablehnung gegen den Bescheid Klage bei Sozialgericht erheben. Da ein Klageverfahren lange dauert, können sich Patienten das Hilfsmittel unter bestimmten Voraussetzungen selbst beschaffen und dann Kostenerstattung verlangen. Fehlt dem Ablehnungsschreiben der Kasse die Rechtshilfebelehrung, verlängert sich die Frist auf ein Jahr.
Wann kann man sich ein Hilfsmittel selber besorgen?
Normalerweise muss erst die Genehmigung durch die Kasse erfolgen. Das Hilfsmittel wird als Sachleistung gewährt, nicht durch Geldzahlung. Lehnt die Kasse aber ab (siehe oben) oder stellt das Hilfsmittel nicht zeitnah zur Verfügung, kann man sich das Gerät selbst beschaffen. Man trägt dann aber das Kostenrisiko.
Wie schnell muss die Kasse über den Antrag auf ein Hilfsmittel überhaupt entscheiden?
Innerhalb von drei Wochen muss die Kasse entscheiden, bei Einschaltung eines Gutachters innerhalb von fünf Wochen. Dem Versicherten muss dies allerdings mitgeteilt werden.
Heilmittel
Jeder, der Mitglied in einer gesetzlichen Krankenversicherung ist, hat Anspruch auf Heilmittel. Hierzu zählen z.B. Physiotherapie, Massage, Stimm-, Sprech- und Sprachtherapie oder Ergotherapie. Heilmittel darf nur eine Ärztin oder ein Arzt verordnen. Und auch nur dann, wenn die Heilmittel notwendig sind, also beispielsweise wenn sie eine Krankheit heilen oder lindern helfen oder Pflegebedürftigkeit verhindern.
Auch hier kommt es immer mal wieder zu Ablehnungen durch die Kassen, bzw. dass eine Therapie nur kurz genehmigt wird. Auch hier kann der Patient Widerspruch einlegen.
Wie verhindert man von vornherein Probleme mit der Kasse?
Manchmal werden auch von Seiten der Patienten bei der Antragstellung wichtige Faktoren vergessen, deshalb darauf achten:
- ärztliche Verordnung
- ausführliche fachärztliche Stellungnahme als Anlage ist zu empfehlen
- hilfreich ist eine Stellungnahme von einem Therapeuten, einer Beratungsstelle oder einer Rehaeinrichtung
- genaue Bezeichnung des Hilfsmittels
- Erläuterung, warum eine Beeinträchtigung droht oder eine bereits vorhandene ausgeglichen werden muss
- sollen elementare Grundbedürfnisse gesichert werden?
Auch ein Reha-Antrag muss sehr gut begründet sein, das Rehaziel genau beschrieben. Am besten bevor man den Antrag auf eine Reha oder Hilfsmittel einreicht, zur UPD kommen.
Wie sieht ein guter Widerspruch aus?
Folgende Aspekte:
- Warum sind Sie überzeugt, dass andere Entscheidung hätte getroffen werden müssen?
- Welche Feststellungen sind unzutreffende?
- Welche Umstände wurden eventuell vergessen/nicht berücksichtigt?
- Gibt es Gerichtsurteile, mit denen sich argumentieren lässt?
Ablehnung des Krankengeldes
Wenn nach längerer Arbeitsunfähigkeit die Kasse kein Krankengeld mehr zahlen will, weil der Medizinische Dienst der Krankenkassen nach Aktenlage entschieden hat, dass der Patient wieder arbeitsfähig sei, sollte der Patient schnell handeln. Er muss innerhalb einer Frist von vier Wochen Widerspruch einlegen, zusammen mit dem Arzt. Der muss gut begründen, warum der Patient eben noch nicht wieder arbeitsfähig ist. Außerdem hat man ein Recht auf ein zweites Gutachten bzw. auf die persönliche Begutachtung durch den MDK.
Beitrag von Susanne Stein
