Prostatakrebszellen unter dem Elektronenmikroskop (Bild: imago/Science Photo Library)
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- Prostatakrebs - wie erkennen, wie behandeln?

Prostatakrebs ist die häufigste Krebsart des Mannes. Wann muss der Krebs entfernt werden und wann kann man abwarten? Welche neuen Methoden gibt es bei Diagnostik und Therapie? Außerdem zeigen wir, wie man den Beckenboden kräftigt, um Inkontinenz zu vermeiden – nach einem Eingriff oder auch prophylaktisch. 

Pro Jahr werden nach Angaben des Robert Koch-Instituts bundesweit etwa 65.000 Neuerkrankungen diagnostiziert. Damit ist der Krebs der Vorsteherdrüse die häufigste Krebserkrankung bei Männern. Etwa ein Sechstel der Patienten stirbt jährlich daran.

Für Prostatakrebs im Frühstadium gibt es keine typischen Symptome. Häufig fallen die Patienten bei der Vorsorgeuntersuchung durch erhöhte PSA-Werte im Blut oder durch einen Tastbefund auf. Ansonsten treten Beschwerden infolge eines Prostatakarzinoms erst auf, wenn der Tumor bereits auf andere Strukturen wie die Harnröhre übergegriffen oder Tochtergeschwülste beispielsweise im Knochen gebildet hat. Folgende Anzeichen können ein Indiz für Prostatakrebs sein:
• Probleme mit dem Wasserlassen (vermehrter Harndrang, Probleme mit dem Beginn des Urinierens, schwacher Harnfluss)
• Schmerzen im Rückenbereich im Becken, Hüften oder Oberschenkeln
• Weniger starke Erektion, verminderter Samenerguss oder Impotenz

Oft gelingt es den Ärzten, per Ultraschall zu erkennen, wo der Tumor genau sitzt. Eine sichere Diagnose, ob ein bösartiger Krebs vorliegt und wie aggressiv er ist, kann die Untersuchung allerdings nicht treffen. Dafür ist eine Gewebebiopsie notwendig.

Gewebeprobe

Bei Verdacht auf ein Prostatakarzinom bringt eine Punktion des Drüsengewebes Klarheit. Bei der Biopsie werden 12 bis 14 Bereiche der Prostata punktiert und sogenannte Gewebestanzen entnommen. Es ist jedoch nicht garantiert, dass der Arzt den Tumor bei den Punktionen auch trifft. Sprich: Keine Krebszellen bei einer Punktion zu finden, schließt einen Tumor nicht aus.

Die Untersuchung des Materials durch den Pathologen ist die einzige Möglichkeit, den Krebs tatsächlich nachzuweisen. Die entnommenen Gewebeproben geben zudem Auskunft über die Aggressivität des Tumors.
Zunehmend wird bei einem Krebsverdacht das MRT eingesetzt. Einerseits, um verdächtige Bereiche genauer darzustellen und auch im zweiten Schritt, um die Zielgenauigkeit der Biopsien zu optimieren. Diese Aspekte werden aktuell gerade in einer Studie untersucht (PROKOMB-Studie, siehe Dossier). 

Gentests

Immer wieder im Gespräch sind Gentests, welche die Aggressivität des Tumors noch besser prognostizieren sollen. Dabei wird die Aktivität verschiedener Gene geprüft, die das Tumorwachstum beeinflussen. Die Tests müssen von den Patienten selbst bezahlt werden. Zuverlässige Studienergebnisse fehlen bislang. Auch in den Leitlinien sind diese Marker-Tests noch nicht diskutiert worden. Aus diesen Gründen werden sie zum jetzigen Zeitpunkt nicht empfohlen. Zukünftig – bei Vorliegen entsprechender Studien – könnten derartige Tests allerdings durchaus interessant werden, um die Aggressivität eines Tumors und die sich daraus ergebende Behandlungsstrategie zu bestimmen. Bei der Therapie von Brustkrebs sind entsprechende Gentests bereits etabliert.

Actice surveillance und watchful waiting

Bei einem langsam wachsenden Tumor hat sich in den vergangenen Jahren das "Active Surveillance" etabliert, also das aktive Überwachen. Bei dem Verfahren werden die Patienten engmaschig untersucht und erst bei erkennbarem Wachstum des Tumors mittels operativer Entfernung oder einer externen Strahlentherapie behandelt. Die Aussicht auf Heilung bleibt bestehen. Studien beweisen, dass die Überlebenschancen von Patienten, die überwacht wurden, vergleichbar sind mit denen derjenigen, die sofort aktiv behandelt wurden.

Eine weitere Möglichkeit ist das "watchful waiting" oder beobachtende Warten. Die Patienten werden nur dann behandelt, wenn sie aufgrund des Prostatakarzinoms Beschwerden haben. Diese Patienten werden normalerweise mittels Hormontherapie behandelt. Auf das Ziel einer vollständigen Heilung wird hier verzichtet.

Das Vorgehen ist das Ergebnis von Langzeitstudien: Bereits jeder dritte Mann über 50 Jahre hat Krebsnester. Ist er 80 Jahre und älter, finden die Ärzte sogar bei jedem zweiten bösartige Zellen in der Prostata. Dennoch stirbt der Durchschnittsdeutsche eher an einem Herzleiden oder einem Schlaganfall, als dass ihn eine Geschwulst der Vorsteherdrüse tötet.

Aktive Überwachung ist möglich, wenn
• der Gleason Score nicht höher als 6 ist,
• der Tumor nur eine geringe Ausdehnung hat (T1 und T2) und der
• PSA nicht höher als 10 ng/ml ist.

Viele Wege führen zum Ziel

Abhängig von Eigenschaften des Tumors haben die Patienten verschiedene Möglichkeiten, den Tumor behandeln zu lassen. Dazu gehören Operation (radikale Prostatektomie), Bestrahlung (von außen oder innen) und Hormonblockade. Die Therapien können auch miteinander kombiniert werden.

Ist eine Operation notwendig, entfernt der Urologe die Prostata mit Kapsel, den Endstücken der Samenleiter und den Samenblasen. Die Ärzte verwenden dafür verschiedene Zugangswege:
• die klassische offene Operation mittels Schnitt zwischen Bauchnabel und Schambein,
• der Eingriff per Schlüssellochtechnologie oder
• das perineale Entfernen der Prostata. Hier erfolgt der Zugang durch einen bogenförmigen Schnitt zwischen Anus und Peniswurzel.

Eine Operation hat für mehr als die Hälfte der Patienten Folgen: Je nach Klinik und Verfahren haben 20 bis 50 Prozent der Patienten danach Probleme, den Urin zu halten. Gefäße und Nervenbündel, die nahe der Prostatakapsel verlaufen und eine Erektion ermöglichen, werden noch häufiger verletzt. Dennoch lassen sich jedes Jahr rund 25.000 Männern in Deutschland die Prostata entfernen. 

Schlüssellochtechnologie – per Roboter oder "normal"

Die minimalinvasiven Operationsverfahren sind technisch anspruchsvoll. Sie sollten deshalb in großen Kliniken oder Zentren mit großen Patientenzahlen durchgeführt werden. Das minimiert das Risiko für Inkontinenz und Impotenz. Statt eines längeren Schnittes arbeiten die Ärzte hier über mehrere 5 bis 10 Millimeter kleine Hautschnitte. Die Patienten verlieren bei einem minimal invasiven Eingriff – egal ob herkömmlich oder robotergestützt – weniger Blut. Zudem wird das Operationsgebiet weniger traumatisiert, so dass sie sich schneller erholen. Sie haben weniger Schmerzen und kleinere Narben. Möglicherweise kompensiert die kürzere Aufenthaltsdauer im Krankenhaus die Kosten des zusätzlichen technischen Aufwandes und der oftmals verlängerten Operationsdauer.

Mittlerweile bieten zahlreiche urologische Zentren in Deutschland die minimalinvasive Entfernung der Prostata per DaVinci-Roboter an. Die DaVinci-Operationstechnik basiert auf einer präzisen Übertragung der Hand- und Fingerbewegungen des Arztes auf die Operationsinstrumente und gibt dem Operateur eine direkte Kontrolle über die Bewegungen der Instrumente. Darüber hinaus ermöglicht diese Methode eine dreidimensionale Optik und maximale Vergrößerung des Operationsfeldes.

In der Havellandklinik in Nauen wird ein neuartiger Roboterassistent genutzt, das so genannte "Freehand"-System. Es ermöglicht eine intuitive und wackelfreie Kameraführung durch Kopfbewegungen des Operateurs. Das Videolaparoskop wird hierbei ohne Einsatz der Hände über ein an der Chirurgenhaube befestigtes Steuermodul sowie über ein Aktivierungspedal bewegt. Ein Anzeigegerät, das neben dem Monitor installiert wird, gibt die ausgewählte Richtung für die Bewegung der Kamera an. Der Operateur korrespondiert über Headset auf der OP-Haube mit der robotergesteuerten Kamera. Der Kameraführungsroboter kann sowohl bei allgemeinchirurgischen, gynäkologischen und urologischen Operationen assistieren.

Ob minimal invasive Eingriffe und hier insbesondere der Operationsroboter im Vergleich zum offenen Schnittverfahren seltener Kontinenz- und Erektionsprobleme erzeugen, dazu gibt es bislang keine belastbaren Daten. Ausschlaggebend für das Ergebnis ist vielmehr, ob der Urologe "nervenschonend" operiert. Entlang der Prostata verlaufen zwei Gefäß-Nerven-Bündel, die für Erektion und Kontinenz wichtig sind. Der Operateur wird immer versuchen, möglichst ein oder beide Bündel zu erhalten, um die Gefahr für erektile Dysfunktion und Harninkontinenz zu verringern. Häufig findet sich der Tumor allerdings im Bereich der Bündel. Beließe man sie, würde die Gefahr steigen, dass der Tumor nur unvollständig entfernt wird.

Neuere invasive Methoden

HIFU
• Eine neuere Methode ist die Behandlung mit intensivem und gebündeltem Ultraschall nach dem HIFU-Prinzip (High Intensity Focused Ultrasound). Dafür wird dem Patienten bei leichter Narkose ein Ultraschallkopf durch den Enddarm eingeführt. Der Schallkopf erstellt ein Ultraschallbild der Prostata und erfasst die Bereiche, die beschallt werden sollen. Ein Rechner bestimmt dreidimensional den korrekten Behandlungsbereich und markiert diesen auf dem Ultraschallbild. Nun sendet der Schallkopf Schallwellen mit einer Frequenz von 4 Megahertz (MHz) aus. Die Schallwellen werden wie bei einem Hohlspiegel in einem Brennpunkt gebündelt, so dass Temperaturen von 90 bis 100 Grad Celsius entstehen. Die Hitze zerstört das Prostatagewebe mit den darin enthaltenen Krebszellen. Nicht sinnvoll ist das Verfahren bei Patienten mit einer sehr großen Prostata, wo der Tumor außerhalb der Reichweite der Ultraschallwellen liegt oder wo verkalkte Bereiche die Ultraschallwellen behindern.

IRE (NANO-Knife)
• Auch möglich: Operieren mit Strom. Bei der irreversiblen Elektroporation – kurz IRE – wird der Tumor durch kurze Stromstöße abgetötet. Diese Behandlung wird bislang nur bei Patienten mit einem wenig aggressiven Tumor eingesetzt. Die Deutsche Gesellschaft für Urologie (DGU) hat sich in einer Stellungnahme kritisch gegenüber dieser "Außenseiter-Therapie" positioniert. Niemand könne zum gegenwärtigen Zeitpunkt eine Aussage dazu machen, ob diese Methode überhaupt in der Lage ist, Prostatakrebs therapeutisch zu beeinflussen. Noch viel weniger sei klar, ob sie anderen Behandlungsmethoden überlegen ist. Bislang liegen keine mittel- oder langfristigen Ergebnisse zur Wirksamkeit und zu Nebenwirkungen dieser Therapie vor.

Beide Therapien (IRE und HIFU) werden bislang nicht in den aktuellen Leitlinien empfohlen.

Vertrauen und Gespräche

Entscheidend für den Therapieerfolg scheint nicht nur das Behandlungsverfahren selbst zu sein, sondern auch das Verhältnis zwischen Arzt und Patient. Eine vertrauensvolle und ruhige Atmosphäre ist ein wichtiger Baustein für den Heilungsprozess. Diese Aspekte wurden aktuell in der so genannten HAROW-Studie untersucht. Der intensive Kontakt zwischen Arzt und Patient kann den Heilungserfolg deutlich verbessern: Patienten halten sich eher an therapeutische Ratschläge, wenn die Gespräche intensiv und ausführlich geführt werden. Sie erhöhen die Akzeptanz der Behandlung und damit die Wirksamkeit. Gleichzeitig erkennt der Arzt besser, wenn sich der Zustand des Patienten verschlechtert.

Beckenbodenübungen

Kaum einer nimmt ihn überhaupt wahr: den Beckenboden. Dabei hat der Beckenboden viele wichtige Funktionen: Er stützt die Organe im Bauchraum und Becken, verhindert, dass die Blase tröpfelt und sorgt für mehr Spaß beim Sex. Bei zu großer Beanspruchung oder infolge bestimmter operativer Eingriffe wird der Beckenboden geschwächt.

Die Beckenbodenmuskeln sind in drei Schichten angeordnet, die den Beckenausgang flexibel verschließen. Wie in einer Art Hängematte liegt die Blase dem Beckenboden auf. Die Haltefähigkeit des Beckenbodens ist dabei genauso wichtig wie sein Vermögen, sich zu entspannen. So hat ungewollter Urinverlust eine seiner Ursachen in einem verspannten Beckenboden.

Doch wie alle Muskeln, die der Körper willentlich aktivieren kann, gelingt es, ihn durch gezielte Übungen wieder zu stärken. Neben der sachkundigen Anleitung und korrekten Ausführung der Übungen schlägt das Training mit Geduld und dem regelmäßigen Wiederholen der Übungen am besten an. Dafür reichen täglich drei Minuten. Um den Beckenboden konsequent aufzutrainieren, sollte das Trainingsprogramm mindestens drei Monate konsequent ausgeführt werden.

Früherkennung

Dank der Vorsorgeuntersuchungen, die jeder Mann ab 45 einmal im Jahr in Anspruch nehmen kann und sollte, werden viele Prostatakarzinome heute bereits in einem frühen Stadium entdeckt. Das bedeutet, dass der Krebs auf einen kleinen Teil der Prostata beschränkt ist und keine Gewebeanteile enthält, die sich aggressiv ausbreiten. Zur Früherkennung eines Prostatakarzinoms gibt es verschiedene Möglichkeiten: die Tastuntersuchung, den transrektalen Ultraschall und die Bestimmung eines Enzyms im Blut, das Prostata-spezifische-Antigen (PSA). Die Tastuntersuchung ist die älteste Methode. Bei positivem Befund werden weitere Untersuchungen nötig. Der Ultraschall eignet sich, wenn der Patient Beschwerden hat oder andere auffällige Befunde vorliegen. Der PSA-Bluttest ist die gängigste Früherkennungs-Methode. In den aktuellen Leitlinien (Stand Dez. 2016) gibt es dazu konkretisierte Empfehlungen:
Bei Männern ab 45 Jahren und einer Lebenserwartung von mindestens 10 Jahren sollte der PSA Wert einmal erhoben werden. Ist der Wert < 1 ng/ml reicht eine Kontrolle in 4 Jahren aus. Bei einem Ergebnis zwischen 1 und 2 ng/ml sollte eine erneute Kontrolle in 2 Jahren erfolgen. Übersteigt der Wert 2 ng/ml wird eine jährliche Kontrolle empfohlen.


Filmbeiträge: Pia Kollonitsch
Infotext: Constanze Löffler

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