3D-Grafik von Mann, der sich an den Kopf greift (Bild: imago/Panthermedia)
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- Schirmchen gegen Schlaganfall

Etwa jeder Vierte von uns hat ein kleines Loch im Herzen – eine Verbindung zwischen den beiden Herzvorhöfen. Kaum einer weiß davon, denn normalerweise macht das keine Probleme. Manchmal kann darüber jedoch ein Blutgerinnsel bis ins Gehirn vordringen und zum Schlaganfall führen. Unter bestimmten Voraussetzungen empfehlen die Fachgesellschaften, das Loch mit einem "Schirmchen" zu schließen.

Seit Sommer 2018 ist es entschieden: Ein offenes Foramen ovale in der Herzscheidewand mit einem Schirmchen (Occluder) abzudecken ist sinnvoll – zumindest für ausgewählte Patientengruppen:

• wenn die Patienten unter 60 Jahre alt sind,
• wenn die Verbindung zwischen den Vorhöfen groß ist und
• wenn ein sogenanntes Vorhofseptum-Aneurysma vorliegt, das heißt, dass das Foramen ovale im Durchschnitt größer und der Blutübertritt stärker ausgeprägt ist.

Lange Jahre war es zwischen Kardiologen und Neurologen hin und her gegangen: Senkt ein Schirmchen tatsächlich die Schlaganfallrate? Ist der Nutzen den Nebenwirkungen wie Herzrhythmusstörungen überlegen? Besteht Überlegenheit im Vergleich mit der medikamentösen Blutgerinnungstherapie, ja oder nein? Nach ausführlicher Literaturrecherche haben sich die beteiligten Fachgesellschaften im Sommer 2018 verständigt und diese Einigung mit einer aktualisierten Behandlungsleitlinie besiegelt.

Foramen ovale – was ist das?

Jeder von uns besitzt ein Foramen ovale. Es sitzt zwischen den beiden Vorhöfen des Herzens. Das Blutventil ist ein Überbleibsel aus der Zeit als Fötus im Mutterleib. Weil das Kind über das mütterliche Blut mit versorgt wird, muss das kindliche Blut nicht den Umweg über die Lungen nehmen, sondern strömt direkt weiter. Mit dem ersten Atemzug verschließt sich dieser Kurzschluss zwischen den beiden Herzvorhöfen; er wird nicht mehr benötigt. Denn mit dem Einsetzen der Luftatmung führt der Lungenkreislauf sauerstoffreiches Blut in den Körper. Bei jedem vierten Menschen bleibt eine millimetergroße Öffnung zwischen den beiden Herzvorhöfen allerdings bestehen.

Foramen ovale: Auslöser von Schlaganfällen

Meist ist das völlig harmlos. In einigen Fällen jedoch ist das Foramen ovale Auslöser für einen Schlaganfall, vermuten Experten. Gerinnsel aus den Beinvenen gelangen über das Foramen ovale in die Halsschlagader und ins Gehirn. Die Folge: eine sogenannte paradoxe Embolie, bei der der Gefäßpfropf aus dem venösen ins arterielle System übertritt und zum Schlaganfall führt.

Bei etwa einem Drittel der Menschen, die unter 65 Jahren einen Schlaganfall oder eine Transitorische Ischämische Attacke (TIA, kurzfristige Durchblutungsstörung) erleiden, kann ein offenes Foramen ovale nachgewiesen werden. Es gilt dann als Auslöser für den Schlaganfall oder eine TIA, wenn sämtliche anderen Risikofaktoren dafür ausgeschlossen wurden. Experten sprechen auch vom "kryptogenen Schlaganfall".

Schirmchentherapie: Was wird gemacht?

Ein Schirmchen - auch Occluder genannt – welches das Loch verschließt, kann weitere Schlaganfälle verhindern. Es besteht aus zwei elastischen Scheiben, die über einen Steg miteinander verbunden sind. Die Kardiologen platzieren es mittels Katheter im Herzen. Dafür schiebt der Arzt den Katheter von der Leistenvene über die große Hohlvene bis zur Scheidewand zwischen den Vorhöfen.

Durch das Formane ovale hindurch wird die eine Scheibe auf die linke Seite des Vorhofseptums und die andere auf der rechten Seite platziert. Der Steg liegt im Foramen ovale. Im Laufe der Zeit verwächst das Implantat mit dem Vorhofseptum, dabei überzieht Gefäßinnenhaut das Schirmchen.

US-Studie hinterfragte Wirksamkeit des Schirmchens

Der ambulante Eingriff war lange umstritten. Im Jahr 2012 veröffentlichten US-Forscher eine Studie mit 900 Patienten, die zeigte, dass die Schirmchen die Gefahr für einen erneuten Schlaganfall oder eine TIA nicht verringern können. Gleichzeitig war der Eingriff mit Risiken verbunden:

• Über drei Prozent der Patienten entwickelten im Verlauf des Eingriffs Komplikationen.
• Bei knapp sechs Prozent kam es zum ein Vorhofflimmern.

Die Herzrhythmusstörung wiederum kann dazu führen, dass sich im linken Vorhof selbst Gerinnsel bilden, die einen Schlaganfall auslösen – obwohl das Foramen ovale verschlossen wurde. Der Eingriff sei deshalb einer Behandlung mit Gerinnungsmitteln gleichzusetzen, so die Schlussfolgerung der Experten damals.

Sie zogen eine andere Variante vor: Blutverdünnende Medikamente, wie zum Beispiel auch der Wirkstoff ASS, verhindern, dass sich Blutgerinnsel bilden. Der Wirkstoff ASS findet sich in vielen verschiedenen Medikamenten, unter anderem auch in Aspirin. Diese müssen dann aber lebenslang eigenommen werden.

Schirmchenmethode nur bei bestimmten Patientengruppen sinnvoll

Vier neue Studien, die 2017 und 2018 publiziert wurden, brachten nun die Wende: Bei bestimmten Patientengruppen ist der Verschluss des Foramen ovale mit einem Schirmchen zusätzlich zu einer blutverdünnenden Therapie wirksamer als die Medikamente alleine.

• In der RESPECT Studie lag nach 5,9 Jahren die Quote mit der sich ein Schlaganfal wiederholte mit Schirmchen bei 3,6 %, mit medikamentöser Therapie bei bei 5,8 %.
• Bei der CLOSE-Studie trat in der Gruppe mit dem Schirmchen-Verschluss kein erneuter Schlaganfall auf, in der Gruppe mit medikamentöser Therapie erlitten diesen 5,9 %.
• Bei REDUCE lag die Wiederholungsrate mit Verschluss des Foramen ovale bei 1,4 %, in der Gruppe mit medikamentöser Therapie bei 5,4 %.
Eine weitere im Jahr 2018 veröffentlichte Studie – die DEFENSE-PFO-Studie – kam zu vergleichbaren Ergebnissen.

Fazit

Bei Schlaganfallpatienten unter 60 Jahren, bei denen keine andere Ursache für den Schlaganfall zu finden ist, ist das Schirmchen zusätzlich zur medikamentösen Therapie im Vergleich zur alleinigen Einnahme von Gerinnungshemmern überlegen. Der Eingriff ist allerdings nicht dringlich, da das jährliche Schlaganfallrisiko unter medikamentöser Behandlung bei nur einem Prozent liegt. Ohnehin muss nicht jedes Foramen ovale geschlossen werden, sondern vor allem solche, die besonders groß sind.

Um final zu entscheiden, wer vom Eingriff profitiert, sollten Herzspezialisten und Neurologen eng zusammen arbeiten, empfiehlt die im Sommer 2018 veröffentlichte "S2e-Leitlinie bei unspezifischem Schlaganfall". Denn erst wenn alle anderen typischen Gründe - wie eine Arteriosklerose - ausgeschlossen sind, ist der Eingriff am Herzen wirklich sinnvoll.

Nach dem Eingriff müssen Patienten noch dreimal zur Kontrolle. Dabei wird unter einer leichten Narkose mit Ultraschall über die Speiseröhre geschaut, ob der Occluder richtig sitzt und einwächst.

Autorin: Pia Busch-Kollonitsch
Infotext: Constanze Löffler

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