Mann greift sich ans Herz (Bild: Colourbox)
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- Wenn das Herz aus dem Takt kommt

Vorhofflimmern gehört zu den häufigsten Herzrhythmusstörungen. Das Herz schlägt dabei unregelmäßig und oft auch viel zu schnell. Das kann unangenehm sein, aber es ist auch gefährlich: Im schlimmsten Fall droht ein Schlaganfall. Die rbb PRAXIS erklärt, warum Blutverdünner notwendig sind und auch, wann ein Eingriff sinnvoll ist.

Das Vorhofflimmern ist weit verbreitetet: Bis zu zwei Millionen Menschen in Deutschland leiden darunter, das sind gut zwei Prozent der Bevölkerung. Ursache des unregelmäßigen Herzschlags ist ein Fehler im Reizleitungssystem unseres Herzens.

Normalerweise ist der Sinusknoten der Taktgeber für unseren Herzschlag: Er sendet elektrische Impulse, so dass das Herz regelmäßig schlägt. Beim Vorhofflimmern verlaufen die elektrischen Impulse im Bereich der Herzvorhöfe ungeordnet: Der Vorhof zieht sich nicht mehr richtig zusammen, sondern "flimmert" mit einer Frequenz von bis zu 500 Mal pro Minute. Ursache sind meist kreisende Erregungsströme, die oft an der Einmündung der vier Lungenvenen ins Herz entstehen.

Die größte Gefahr: ein Schlaganfall!

Die unregelmäßigen Zuckungen des Vorhofs werden nur noch zum Teil und unregelmäßig auf die Kammern übergeleitet. Dadurch verliert das Herz einen Großteil seiner Schlagkraft. Folgen sind ein niedriger Blutdruck und allgemeine Schwäche. Auch Luftnot, Herzschmerzen, Übelkeit oder Herzstolpern sind typische Symptome. Manche Patienten haben aber auch gar keine Beschwerden.

Doch Vorhofflimmern kann gefährlich werden: Durch das Flimmern der Vorhöfe werden flüssige und feste Bestandteile des Blutes im Herzen nicht mehr ausreichend durchmischt, so dass sich Gerinnsel bilden können. Mit dem Blutstrom können diese Blutpfropfen ins Gehirn gelangen und dort Gefäße verschließen. Die Folge: Ein Teil des Gehirns wird nicht mehr durchblutet. Jedes Jahr verursacht das Vorhofflimmern so etwa 30.000 Schlaganfälle.

Erste Behandlung: Blutverdünnung

Um das zu vermeiden, bekommen Patienten mit einem neu aufgetretenen Vorhofflimmern Blutverdünner, die verhindern, dass sich Blutgerinnsel bilden. Manchmal lässt sich das Vorhofflimmern auch mit Rhythmus stabilisierenden Medikamenten eindämmen. Besonders wenn das Vorhofflimmern erst seit kurzem besteht, kann man mit Medikamenten die Überleitung des Vorhofflimmerns auf die Kammern verlangsamen und so die Beschwerden der Patienten über eine lange Zeit vermindern.

Normalisiert sich der Herzschlag unter den Pillen nicht, kann eine Katheterablation oder Verödung durchgeführt werden. Dafür schiebt der Kardiologe bei örtlicher Betäubung dem Patienten über die Leiste einen Katheter bis zum Vorhof vor. Dort sucht er die Stelle, an der die Erregung fehlgeleitet ist und verödet sie mit hochfrequentem Strom oder zerstört sie mittels Kälte. Dadurch können sich die Impulse nicht weiter ausbreiten.

Das Problem ist, dass nicht jeder Patient mit den Medikamenten zur Blutverdünnung zurechtkommt. Denn die setzen die Blutgerinnung nicht nur im Herzen herab, sondern im gesamten Körper. Nasenbluten, schmerzhafte blaue Flecken bei nur leichten Verletzungen oder sogar innere Blutungen können die Folge sein.

Absetzen sollte man die Blutverdünner bei solchen Beschwerden aber auf keinen Fall. Und auch reduzieren kann man sie nur, wenn bestimmte Risikofaktoren ausgeschlossen sind, die die Gefahr eines Schlaganfalls noch weiter erhöhen. Ohne Arzt geht hier nichts. 
In manchen Fällen kann es sinnvoll sein, das Präparat zu wechseln. So lösen manche Blutverdünner eher Magen-Darm-Blutungen aus als andere, so dass ein Wechsel ausprobiert werden kann.

Risikofaktor Herzohr

Einer dieser Faktoren ist das so genannte "Herz-Ohr". Das ist eine Ausbuchtung im Vorhof, in dem die Flussgeschwindigkeit des Blutes stark abnimmt. Was genau die Funktion des Herz-Ohres ist, weiß man nicht. Vermutlich hat es keine Funktion, sondern ist nur eine anatomische Besonderheit. Das Herzohr kann individuell unterschiedlich geformt sein. Fakt aber ist: Wo Blut steht, bildet es Gerinnsel. Experten schätzen, dass bis zu 90 Prozent aller Blutgerinnsel, die zum Schlaganfall führen, im Ohr des linken Vorhofs entstehen.

Im Ultraschall können die Ärzte sehen, ob das Herzohr des Patienten so beschaffen ist, dass eine Gefahr für eine Gerinnselbildung besteht. Ist das der Fall, kann diese Gefahr mit einem minimal-invasiven Eingriff gebannt werden. Erstmals erfolgte diese Operation im Jahr 2001. Mit Hilfe eines Katheters wird ein Metallschirmchen im Herz-Ohr platziert und das Ohr damit "ausgeschaltet". In der Ausbuchtung kann sich dann kein Blut mehr ansammeln und verklumpen. Das Schirmchen wird dann mit der Zeit mit körpereigenem Gewebe, dem so genannten Endokard, überzogen. Dadurch bildet sich eine glatte Oberfläche. So wird das Risiko, dass sich Blutgerinnsel bilden, zwar nicht komplett beseitigt, aber zumindest stark vermindert. Und bietet so die Möglichkeit, die Dosis der Blutverdünner zu verringern und auf weniger starke Präparate wie etwa Acetylsalicylsäure (ASS) umzusteigen.

Die Wahl des richtigen Gerinnungshemmers

Um das Blut zu verdünnen, stehen den Ärzten verschiedene Wirkstoffe zur Verfügung. Bei der Auswahl des Gerinnungshemmers muss das Schlaganfallrisiko gegen das Blutungsrisiko abgewogen werden. Denn jedes Präparat hat neben seiner Wirkung auch Nebenwirkungen.
Lange Zeit wurden bei Vorhofflimmern vornehmlich so genannte Vitamin-K-Antagonisten eingesetzt. Dazu zählen zum Beispiel Phenprocoumon (Marcumar®, Falithrom®) oder Warfarin (Coumadin®). Die Wirkung dieser Medikamente beruht darauf, dass viele Gerinnungsfaktoren unter Mitwirkung von Vitamin K in der Leber gebildet werden. Diese Präparate sind schon lange auf dem Markt, haben aber den Nachteil, dass die Gerinnungshemmung regelmäßig überprüft und die Dosis angepasst werden muss.

Neuere Präparate sind Apixaban (Eliquis®), Dabigatran (Pradaxa®), Edoxaban (Lixiana®) oder Rivaroxaban (Xarelto®). Diese Wirkstoffe wirken unabhängig von Vitamin K auf die Bildung von Gerinnungsfaktoren. Eine Bestimmung der Gerinnungshemmung ist nicht erforderlich. Meist werden heute diese neueren Präparate eingesetzt. Ist man gut auf einen Vitamin K-Antagonisten eingestellt, muss jedoch nicht zwangsläufig ein Wechsel auf moderne Wirkstoffe erfolgen. Wer mit seinen "alten" Gerinnungshemmern gut zurechtkommt, kann auch diese Medikation beibehalten – getreu dem Motto: Never change a winning team!

Acetylsalicylsäure (ASS/Aspirin®) wirkt auf die Blutplättchen und verhindert deren Verklumpen. Die Gerinnungshemmung reicht aber nach Ansicht vieler Experten bei Vorhofflimmern nicht aus, wogegen die Blutungsrisiken höher sind als bei den anderen Medikamenten. Lediglich nach Verschluss des Herzohres sollte ASS übergangsweise als Gerinnungshemmer eingesetzt werden.

Tritt ein Vorhofflimmern noch nicht regelmäßig auf, sondern nur ab und zu, kann es mit ein wenig Eigeninitiative unter Umständen auch wieder beseitigt werden. So können sportliche Bewegung, Nikotinverzicht und Blutdruck-Senkung positiv aufs Herz wirken und das Vorhofflimmern kann wieder verschwinden.

Filmbeitrag: Ursula Stamm
Infotext: Dr. Katrin Krieft

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