Frau massiert Kopf eines Mannes (Quelle: imago/allOver)
imago/allOver
Bild: imago/allOver

rbb Praxis Feature - Kopfschmerz - Wege aus dem stillen Leiden

Migräne, Spannungs- oder Clusterkopfschmerz: die Fachwelt kennt heute über 250 Arten der quälenden Schmerzen im Kopf. Studien zufolge klagt fast jeder Mensch im Verlaufe eines Jahres über Kopfschmerzen, knapp 50 Millionen Deutsche fühlen sich dadurch krank. Diagnose und Therapie haben sich in den letzten Jahren nicht nur immer mehr differenziert, auch die Behandlungsmöglichkeiten sind passgenauer geworden.  

Die Therapie von Kopfschmerzen braucht Zeit. Ärzte müssen lange mit Patienten sprechen, um möglichen Ursachen auf den Grund zu gehen und geeignete Therapien zu finden. Im strukturieren Gespräch – auch Anamnese genannt – beantwortet der Patient zahlreiche Fragen: Wo kommt der Kopfschmerz her? Wo ist er lokalisiert? Welche Begleitsymptome gibt es und wie lange besteht der Kopfschmerz schon? Ein Problem, denn lange Gespräche werden in unserem Gesundheitssystem kaum honoriert. Eine Folge: Es fehlt an Fachleuten. Und viele Patienten werden nicht oder nicht ausreichend therapiert.

Ein wichtiger Schritt auf dem Weg zur Diagnose: das Führen eines Kopfschmerztagebuchs. Hier listen die Betroffenen genau auf, wann sie Schmerzen haben. Und sie notieren Dauer und Intensität der Schmerzen und eine eventuelle Medikation.

Kommt es zu einer klinischen Untersuchung der Schmerzen im Kopf, untersucht ein Neurologe unter anderem die Hirnnerven, die Koordination und die Reflexe im Seitenvergleich. Möglicherweise sind auch andere Fachdisziplinen in die Diagnose einbezogen: Ein Psychologe eruiert etwa, welche Stressfaktoren akut vorhanden sind und ob es private, berufliche oder anderweitige Belastungen gibt, welche die Kopfschmerzen auslösen könnten. Ein Physiotherapeut sucht nach Verspannungen, Fehlstellungen oder Haltungsschwächen. So können zum Beispiel Blockierungen in der Halswirbelsäule Kopfschmerzen verstärken.

Mit Hilfe der Magnetresonanztomographie – kurz MRT – schließen Neurologen andere krankhafte Ursachen für den Schmerz aus, beispielsweise einen Hirntumor. Die Untersuchung gilt auch der Beruhigung der Patienten, die aufgrund der Schmerzen befürchten, etwas „Ernstes“ zu haben. Ein MRT ist auch notwendig,

- wenn jemand neu aufgetretene Kopfschmerzen hat, die sich von bisherigen Kopfschmerzen unterscheiden,
- bei einer Migräne oder
- bei Kopfschmerzen mit neurologischen Ausfallsymptomen wie einseitigen Lähmungen oder Doppelbildern.

Kopfschmerz ist ein Symptom, dem viele Krankheiten zugrunde liegen. Die Experten unterscheiden zwischen primären Kopfschmerzen wie Migräne, Spannungs- und Clusterkopfschmerzen. Die zeigen typischerweise keine Veränderungen des Gehirns im MRT. Sekundäre Kopfschmerzen entstehen dagegen durch Tumoren, Hirnblutungen, Entzündungen, die im MRT meist erkannt werden.

Wie entsteht der Schmerz im Kopf?

Das Gehirn selbst ist schmerzunempfindlich. Aber überall im Kopfbereich gibt es sogenannte trigeminale Nervenendigungen. Beim Clusterkopfschmerz beispielsweise setzen diese Nervenendigungen Mediatoren frei, die gefäßerweiternd und proentzündlich wirken. Bei den meisten sekundären Kopfschmerzen reagieren freie Nervenendigungen
• in den Hirnhäuten,
• in Schädelnähe verlaufenden Gefäßen,
• in der Knochenhaut der Schädeldecke,
• und in der Kopf- und Gesichtshaut.
Das heißt also, nicht das Gehirn selbst tut weh, sondern freie Nervenendigungen in Strukturen, die es umgeben oder durchziehen.

Spannungskopfschmerz

Spannungskopfschmerz ist der "normale" Kopfschmerz, den jeder schon einmal gehabt hat.
Er tritt meistens zwischen dem 20. und 30. Lebensjahr zum ersten Mal auf. Charakteristisch ist ein dumpfer, drückender bis ziehender Schmerz, der im ganzen Kopf wahrgenommen wird. Die Betroffenen haben das Gefühl, einen zu engen Hut zu tragen oder einen Schraubstock um ihren Kopf zu haben. Der meist leichte bis mittelschwere Schmerz beginnt häufig im Nacken oder der Stirn und strahlt manchmal auch in die Augen aus.

Vorangegangen sind oftmals Verspannungen der Hals- oder Nackenmuskulatur, bedingt durch Stress oder auch eine verkrampfte Arbeitshaltung. Stress und verkrampfte Muskeln verbrauchen bestimmte Botenstoffe wie Serotonin, die dem Körper dann nicht mehr zur Verfügung stehen, um Schmerzimpulse zu filtern und abzufangen. Die Diagnose erfolgt im Gespräch und mit Hilfe eines Kopfschmerztagebuchs. Durch eine Tastuntersuchung sichert der Arzt die Diagnose: So sind zum Beispiel oft bestimmte Punkte der Rückenmuskulatur schmerzempfindlich. Außerdem finden sich kleine knotenartige Veränderungen, die durch die permanenten Verspannungen hervorgerufen werden.

Patienten können versuchen, sich selbst zu behandeln. Ein Arztbesuch wegen Spannungskopfschmerzen ist in der Regel nicht notwendig. Manchen hilft schon eine starke Tasse Kaffee. Denn das darin enthaltene Koffein lässt erweiterte Gefäße im Kopf wieder zusammenschnurren und lindert so Druck und Spannung. Die schmerzlindernde Wirkung von Koffein ist wissenschaftlich bewiesen. Das entspricht in etwa einer großen Tasse Kaffee – und ist die übliche Dosis, die in kombinierten Schmerzmitteln enthalten ist. Ebenso medizinisch zu empfehlen ist 10-prozentiges Pfefferminzöl, das man auf Stirn und Schläfen aufträgt.

Wem diese sanften Methoden nicht helfen, der sollte rechtzeitig auf Schmerzmedikamente setzen. Denn ein schlecht behandelter Spannungskopfschmerz kann chronisch werden. Zur Selbstmedikation empfohlen werden 1000 mg Paracetamol, 1000 mg Acetylsalicylsäure (ASS) oder 400 bis 600 mg Ibuprofen.

Kombinationspräparate aus verschiedenen Schmerzmitteln und Koffein oder Codein sind umstritten. Die Deutsche Migräne- und Kopfschmerzgesellschaft (DMKG) allerdings empfiehlt zur Selbstmedikation von Spannungskopfschmerzen (und Migräne) zwei Tabletten einer fixen Kombination ASS (250 bis 265 mg) + Paracetamol (200 bis 265 mg) + Koffein (50 bis 65 mg). Da ASS und Paracetamol unterschiedliche pharmakologische Wirkmechanismen besitzen, kommt es durch die Kombination dieser Wirkstoffe zu einer gegenseitigen Verstärkung der schmerlindernden Effekte. Als Vorteile der Kombinationspräparate gegenüber Monopräparaten gelten das breitere Wirkprofil, der schnellere Wirkungseintritt, die stärkere schmerzlindernde Wirkung und die bessere Verträglichkeit. Allerdings sollen solche Kombinationspräparate häufiger als die Monopräparate einen durch Medikamente verursachten Kopfschmerz hervorrufen.

Wer häufiger unter Spannungskopfschmerzen leidet, kann bestimmte Medikamente wie Amytriptilin oder andere schwach dosierte Antidepressiva vorbeugend einnehmen. Die Dosis wird zunächst schrittweise erhöht und nach einigen Monaten nach und nach wieder gesenkt.

Wichtige nicht medikamentöse Bausteine der Therapie sind gezielte Physiotherapie und vermehrte Bewegung. Bei der Physiotherapie wird die Halswirbelsäule entlastet und die verkürzte Muskulatur gedehnt. Übungen mit dem Tetra-Band trainieren den Schulter-Nackenbereich für den Muskelaufbau und verhelfen zu einer besseren Körperhaltung.

Migräne

Migräne ist eine der häufigsten Kopfschmerzformen. Rund acht Millionen Menschen in Deutschland leiden darunter. Noch immer werden viele Betroffene stigmatisiert, weil ihre Kopfschmerzen nur ein Vorwand seien, um beispielsweise nicht zur Arbeit zu gehen. Dabei beeinflusst eine Migräne Untersuchungen zufolge die Lebensqualität stärker als Asthma oder ein Herzinfarkt - weil soziale Kontakte abgebrochen werden oder das Gefühl entsteht, nicht mehr richtig für die Familie sorgen zu können. Für die Patienten ist ihre Migräne also ein drastisches, einschneidendes Krankheitserleben.

Frauen sind etwa dreimal so häufig betroffen wie Männer. Warum das so ist? Frauen leiden Untersuchungen zufolge insgesamt häufiger unter Schmerzen. Sie berichten auch über intensivere und länger andauernde Schmerzen. Experimentelle Untersuchungen haben zudem gezeigt, dass sie schmerzempfindlicher sind – sprich, sie schätzen Schmerzintensität stärker ein als Männer, halten Schmerz weniger lange aus und haben eine niedrigere Schwelle für schmerzhafte Reize.

Die häufigste Form ist die Migräne ohne Aura mit etwa 80 bis 90 Prozent. Als Aura bezeichnen Mediziner dynamische, oftmals visuelle oder andere sensorische Störungen der Wahrnehmung: Flimmern, Lichtblitze, Teilausfälle beim Sehen, Wortbildungsstörungen, Schwindel und Gangstörungen. In nur zehn Prozent der Fälle wird die Migräne von neurologischen Störungen begleitet wie Kribbeln, Gefühlsstörungen, Taubheit oder Lähmung. Dabei handelt es sich meist um einseitige Erscheinungen; sie betreffen vor allem die Gliedmaßen.

Typischerweise klagen die Betroffenen über einseitige, pochende Kopfschmerzen, Blitzen in den Augen, Übelkeit und Erbrechen. Gelegentlich treten auch Zahnschmerzen auf. Meist überfällt die Migräne die Betroffenen anfallsartig. Eine Attacke kann bis zu fünf Tage dauern, ist aber oft nach einem Tag zu Ende. Verantwortlich für die heftigen Symptome ist eine Überaktivität von Botenstoffen an den Nervenenden. Im Bereich der Hirnhäute dehnen sich die Blutgefäße aus, entzünden sich – und das tut weh.

Als Auslöser gelten Stress, bei Frauen auch hormonelle Schwankungen. Weitere Auslöser (auch "Trigger" genannt) können bestimmte Lebensmittel, Rotwein oder Zusatzstoffe in der Nahrung sein. Zudem werden Wetterfühligkeit und Schlafmangel für die Schmerzen verantwortlich gemacht.

Bei akuten Beschwerden sind Schmerzmittel wie Aspirin 500 mg, Paracetamol 500 mg oder Ibuprofen 400 mg gut wirksam. Neben der akut medikamentösen Behandlung lassen sich die Migränetage mit Entspannungsmethoden reduzieren. Zur Auswahl stehen Ausdauersport, progressive Muskelrelaxation, Autogenes Training, Akupunktur, Biofeedback und viele andere Methoden. Jeder muss seinen eigenen Weg finden, um die Beschwerden zu lindern. Empfohlen wird auch ein regelmäßiger Tagesrhythmus, begleitet von gesundem Essen, Bewegung und ausreichend Schlaf. Um festzustellen, was persönlich am besten hilft, kann das Migränetagebuch helfen.

Die migränespezifischen Triptane, entwickelt vor etwa 15 Jahren, hemmen die Ausschüttung von schmerz- und entzündungsfördernden Botenstoffen im Akutfall. Aktuell gibt es sieben verschiedene Triptane, auf die Patienten individuell unterschiedlich ansprechen, so dass man schauen muss, was bei jedem Einzelnen am besten hilft. Triptane gibt es als Tablette, Nasenspray und Spritze. Letztere wirkt zwar besonders gut und schnell, ist aber vermehrt mit Nebenwirkungen verbunden.

Vorbeugende Medikamente wie blutdrucksenkende Betablocker, Antiepileptika oder Kalzium-Antagonisten verhindern Anfälle prophylaktisch. Amitryptilin in niedriger Dosierung – ein trizyklisches Antidepressivum – wird bei Migräne ebenfalls prophylaktisch eingesetzt. Der Wirkstoff dichtet die überempfindlichen Nervenendigungen ab, so dass diese weniger erregbar sind. Die Wirkung setzt normalerweise nach drei bis vier Wochen ein.

Neu ist der vorbeugende Einsatz von Opioiden in der Migränetherapie. Opioide gelten als ungefährlich für Leber, Lunge, Galle, Niere, Herz. Als Migränemedikamente eingesetzt sollen sie weder körperlich oder psychisch abhängig machen.

Für Patienten mit einer chronischen Migräne, die an mehr als 15 Tagen im Monat auftritt, ist seit 2011 das Medikament Botox® (Botulinumtoxin Typ A) zugelassen. Mediziner vermuten, dass Botox die Empfindlichkeit schmerzleitender Fasern herabsetzt, indem es die Freisetzung von Botenstoffen blockiert. Zwei von drei Patienten sprechen auf die Behandlung an. Der Neurologe spritzt regelmäßig – alle ein bis drei Monate – an rund 30 genau definierten Stellen von Stirn, Kopfseite, Hinterkopf, Nacken und Schultermuskulatur. Für eine gute Wirkung sollte die Behandlung von erfahrenen Kopfschmerzspezialisten durchgeführt werden.

Eine Revolution in der Kopfschmerztherapie ist der erste Wirkstoff, der spezifisch gegen Migräne-Kopfschmerzen wirkt: eine vorbeugende Behandlung mit ganz speziellen Antikörpern, den CGRP-Antagonisten. Die Antikörper wirken gegen ein bestimmtes Protein, das CRPG-Protein, das in der Migräneentstehung eine wichtige Rolle spielt. Die Antikörper binden CRPG, so dass es seine schmerzhafte Wirkung nicht entfalten kann. Migräneattacken lassen sich so verhindern. Die Erfolge der Antikörper-Spritze sind inzwischen belegt. Das Medikament wird subkutan gespritzt und muss alle vier Wochen verabreicht werden. Es ist momentan noch in der klinischen Prüfung, also noch nicht auf dem Markt erhältlich. 2018 könnte jedoch die Zulassung erfolgen.

Medikamenteninduzierter Kopfschmerz

Viele Kopfschmerz-Patienten nehmen ihre Schmerzmittel - auch Triptane - aus Verzweiflung täglich, um die Schmerzen irgendwie in den Griff zu bekommen. Einigen wird das zum Verhängnis. Denn ab einer Tabletteneinnahme von zehn Tagen monatlich droht ein Kopfschmerz, der durch die Schmerzmittel selbst entsteht: Der Körper gewöhnt sich an die Medikamente, ist zunehmend empfindlicher für Schmerzen - und fordert immer mehr Stoff. Ein Teufelskreis.

Etwa jeder hundertste Deutsche schluckt täglich Tabletten gegen den Kopfschmerz, teilweise zehn Stück und mehr. Zehn bis 20 Prozent der Kopfschmerzpatienten leiden hierzulande unter dem so genannten medikamenteninduzierten Kopfschmerz (MIKS). Erstaunlicherweise trifft er nur Menschen mit Migräne und Spannungskopfschmerzen, nicht aber die mit Arthrose oder Rückenschmerzen. Hier scheint eine genetische Veranlagung eine Rolle zu spielen. Genau erklären lässt sich das Phänomen jedoch nicht.

Eine schnelle Behandlung des MIKS ist unabdingbar. Ohne Entzug drohen noch mehr Erkrankungen. Denn auf Dauer können Schmerzmittel Magenschleimhaut, Nieren und Leber schädigen. So ist beispielsweise der Missbrauch von Kopfschmerzmitteln verantwortlich für ein Drittel aller Dialysefälle.

In spezialisierten Kopfschmerzkliniken helfen Ärzte, Psychologen und Physiotherapeuten den Patienten, mit komplexen Therapiekonzepten den Teufelskreis aus Medikamenten und Schmerzen zu durchbrechen. Während des Klinikaufenthaltes sind Schmerzmittel zunächst tabu. Erst so lassen sich die eigentlichen Kopfschmerzen genauer diagnostizieren und eine passende Therapie finden.

Die Klinikgäste lernen in Seminaren ihren Kopfschmerz besser zu verstehen – und ihn anzunehmen. Ein weiterer wichtiger Baustein: die Psychotherapie. In Einzelsitzungen und Gruppengesprächen lernen die Patientinnen und Patienten sich besser selbst zu pflegen: einfach mal nein zu sagen, sich mit einer Wärmflasche auf dem Bauch oder einem Eispack im Nacken zurückzuziehen. Mehr auf sich selbst zu achten, Signale des eigenen Körpers wahrzunehmen und das eigene Leben zu entschleunigen - Grundprinzipien bei der Therapie von chronischen Kopfschmerzen.

Auch für die Zeit nach dem Klinikaufenthalt nehmen die Patienten wichtige Strategien gegen den Schmerz mit nach Hause: Die Empfehlungen reichen von tatsächlicher Arbeitszeitreduzierung über regelmäßiges Pausen machen und nein sagen bis hin zu konkreten Entspannungsübungen.

Ein anderer wichtiger Punkt: die medikamentöse Therapie anpassen. Die tägliche Einnahme eines spezifischen Prophylaxe-Medikaments ist gerade bei Migräne-Patienten der erste Schritt, um die Zahl der Migräneattacken und damit die dann unvermeidliche Einnahme eines Akutmedikaments (etwa eines Triptans) zu reduzieren.

Clusterkopfschmerz

Cluster-Kopfschmerz zählt zu den stärksten Schmerzen überhaupt. "Wie ein einseitiger, vernichtend scharfer Einschlag von hinten", beschreibt eine Patientin im Film ihre Beschwerden. Der Schmerz tritt einseitig auf, meist hinter dem Auge. Charakteristische Anzeichen sind ein tränendes und gerötetes Auge, eine laufende Nase und verstärktes Schwitzen im Bereich von Stirn und Gesicht. Selten wechselt der Cluster-Kopfschmerz die bevorzugte Gesichtsseite. Häufig findet sich das so genannte Horner-Syndrom, das durch eine enge Pupille (Miosis), ein herabhängendes Oberlid (Ptosis) und eine Lidschwellung gekennzeichnet ist.

"Cluster", also "Gruppe, Häufung", heißt der Kopfschmerz, weil er meist in Perioden von sieben Tagen bis zu einem Jahr Länge auftritt, die durchschnittliche Dauer beträgt vier bis zwölf Wochen. Dann können bis zu zehn Attacken innerhalb von 24 Stunden auftreten. Ein bis zwei Minuten, dann ist die Attacke vorbei. Mal nach fünf, mal nach zehn Minuten kommt sie wieder. Die schmerzfreien Intervalle betragen mindestens 14 Tage.  

Besonders tückisch: Viele Patienten leiden jahrelang darunter, bis sie eine richtige Diagnose bekommen. Schätzungen zufolge ist weniger als ein halbes Prozent der Bevölkerung in Deutschland erkrankt. Es gibt zwei Altersgipfel für Cluster-Kopfschmerzen: Ende Dreißig und Anfang Sechzig. Im Gegensatz zu vielen anderen Schmerzpatienten ist die Geschlechterverteilung Mann : Frau = 4 : 1. Warum vermehrt Männer erkranken, ist noch ungeklärt. Weil die Krankheit so selten ist, gelingt es oft nur Spezialisten, die Symptome zu deuten.

Verantwortlich für die Attacken ist der Hypothalamus, das Steuerzentrum des vegetativen Nervensystems. Dort werden spontane Entladungen abgefeuert, welche die quälenden Schmerzen verursachen. Als auslösende Faktoren können Alkohol, Nikotin, bestimmte Nahrungsmittel und helles Licht wirken. Bei vielen Menschen treten die Schmerzen auch ohne die genannten "Trigger" auf.

Nur richtig behandelt kann der Schmerz auf ein erträgliches Maß eingedämmt werden. Eine Behandlung sollte so schnell wie möglich starten, auch wenn die Diagnose noch nicht bis ins letzte Detail geklärt ist. Vollständig heilen kann man die Krankheit noch nicht, so dass der Schmerz die Patienten oft Jahre bis Jahrzehnte begleitet. Ein Cluster-Anfall wird behandelt, indem Betroffene 7 bis 15 Liter reinen Sauerstoff pro Minute über eine Gesichtsmaske inhalieren. Per Spritze oder Nasenspray applizierte Triptane – bekannt aus der Migräne-Therapie – sollen verhindern, dass sich die Schmerzimpulse im Gehirn ausbreiten. Alternativ kann betäubendes Lidocain-Spray in die Nase gesprüht oder Dihydroergotamin unter die Haut gespritzt werden. Um weitere Attacken zu verhindern, kommen bei einem episodenhaften Verlauf der Cluster-Kopfschmerzen Verapamil, Methysergid, Glukokortikoide (Kortison), Lithium oder Valproinsäure in Frage.

Interdisziplinäre Therapie

In den vergangenen Jahren haben sich bei der Schmerzbehandlung zunehmend interdisziplinäre Therapiekonzepte durchgesetzt, so auch bei Kopfschmerzen. Unterschiedliche Einrichtungen bieten in Berlin und Brandenburg ambulante und stationäre Therapien bei Kopfschmerzen in Spezial-Ambulanzen und -Kliniken an. Zum Team gehören Neurologen, Psychologen, Schmerzmediziner, aber auch Ergo-, Kunst- oder Musiktherapeuten. Im Team diagnostiziert man die genaue Kopfschmerzart, die wahrscheinliche Ursache und bespricht die bestmögliche Therapie. Die setzt sich je nach Einrichtung aus unterschiedlichen Bausteinen zusammen.

Die Charité bietet Patienten mit Kopfschmerzen, die schon lange andauern und sich nur schlecht behandeln lassen, ein Wochenprogramm an. Dort werden sie in der medikamentösen und nicht-medikamentösen Therapie geschult. In erster Linie geht es darum, dass die Patienten lernen, mit dem Schmerz umzugehen – neben oder manchmal auch anstatt der medikamentösen Therapie.

Auch die Sporttherapie ist ein Baustein des multimodalen Konzeptes der Klinik. Sport dient vor allem der Ablenkung, soll aber auch den Stoffwechsel anregen. Laufband, Stepper, Fahrrad – die Physiotherapeuten zeigen den Patienten verschiedene Möglichkeiten, selbst etwas gegen den Kopfschmerz zu machen. Die Physiotherapie gilt der Behandlung der durch jahrzehntelange Kopfschmerzen verspannten Nacken- und Schultermuskulatur. Um die Muskulatur aufzulockern, arbeiten die Physiotherapeuten mit Triggerpunkten.

Ein wichtiger Programmpunkt an allen Tagen: die Entspannungstherapie. Eine Psychologin macht die Patienten mit der so genannten progressiven Muskelentspannung vertraut. Das Verfahren - so haben Studien belegt - kann Kopfschmerzpatienten tatsächlich helfen. Was den Patienten der Tagesklinik der Charité auch hilft: das Gemeinschaftsgefühl, das Zusammensein mit Menschen, die gleich schwer betroffen sind.

Zudem erfahren sie, wie sie zu Hause und im Beruf mit Schmerzkrisen umgehen und die gelernten Hinweise in den Alltag integrieren können. Das Konzept ist erfolgreich: Die Intensität der Schmerzen lässt bei den meisten Patienten nach. Sie leiden seltener unter Kopfschmerzen, die Zahl der Krankschreibungen geht zurück.

FAZIT: Die Diagnostik und Therapie von chronischen Kopfschmerzen ist langwierig und komplex. Sie gehört in die Hände von Experten. Und die haben einige neue Wege gefunden, das Leid der Betroffenen zu lindern.

Film von Cornelia Fischer-Börold
Infotext: Constanze Löffler