Krebspatientin bei der Behandlung (Bild: rbb)
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rbb Praxis Feature - Krebs besiegen - was kann die Medizin heute?

Wer die Diagnose Krebs bekommt, ist voller Angst und Fragen: Wie sind die Heilungschancen, welche Therapien bestimmen das Leben in der nächsten Zeit?
Wir zeigen bewährte Therapien, aber auch ganz neue Ansätze, Fortschritte und Schwierigkeiten im Kampf gegen den Krebs. Für wen ist eine neue Option geeignet? Wir begleiten Betroffene auf ihrem Weg durch die oft beschwerlichen Behandlungen und fragen Patienten und Ärzte, was die Medizin heute leisten kann.

Brustkrebs ist die häufigste Krebserkrankung der Frau: In Deutschland erkranken jährlich etwa 69.000 Frauen neu an Brustkrebs. Hinzu kommen noch 6.000 Vor- oder Frühformen von Brustkrebs. Durch individuell zugeschnittene Therapien sterben heute jedoch deutlich weniger Patientinnen als noch vor 20 Jahren. Nach fünf Jahren leben noch knapp 90 Prozent der Betroffenen - gerechnet sind die Zahlen über alle Stadien, also von den kleinsten Stadien bis zu den sogenannten Streukrebsen. Brustkrebs ist auf dem Weg von einer tödlichen zu einer chronischen Erkrankung zu werden. Wichtig ist, dass Betroffene wissen, dass selbst Frauen mit schweren Verläufen und ungünstigen Tumoren heute oft eine lange Lebenserwartung haben.

Hat eine Frau einen örtlich begrenzten Tumor in der Brust, wird dieser meist brusterhaltend operiert. Bei drei von vier Operationen gelingt das. Mit anschließender Bestrahlung haben die Patientinnen eine ähnlich gute Prognose wie mit einer Amputation. Zusätzlich zur Operation bekommt ein Teil der Betroffenen abhängig von der Art des Tumors:

• eine Chemotherapie,
• eine Strahlentherapie,
• eine Hormontherapie
• oder eine sogenannte zielgerichtete Therapie.

Chemotherapien sind heute verträglicher

Die Chemotherapie hat ergänzend zur Operation das Ziel, das Risiko für einen Rückfall zu reduzieren. Außerdem kann eine Chemotherapie bei Frauen mit einer fortgeschrittenen Erkrankung das Tumorwachstum verlangsamen. Durch langjährige Erfahrung können Ärzte den Verlauf einer Chemotherapie heute besser einschätzen. Denn die Chemotherapie ist heute:

• individualisierter geworden
• mehr auf die Patientinnen zugeschnitten
• Übertherapien werden meist vermieden
• die Patienten erleiden weniger Nebenwirkungen
• und durch gute Begleitmedikamente ist die Verträglichkeit besser

Nicht immer ist klar, ob die Betroffenen von einer "Chemo" profitieren oder nicht. In diesen Fällen lässt sich mithilfe eines Gentests checken, ob die Behandlung angezeigt ist. So zum Beispiel bei einem aggressiv wachsenden Brustkrebs. Bei einem langsam wachsendem Krebs kann sie hingegen eine Übertherapie bedeuten.

Gentest hilft die richtige Therapie zu finden

Bei einem Gentest wird das Erbmaterial der Gewebeprobe analysiert. Es gibt mehrere Produkte auf dem Markt. In Großbritannien und den USA werden die Gentests längst standardmäßig eingesetzt und bezahlt. Hierzulande sind sie noch umstritten. Nur wenige Labore führen diese Tests durch. Mittlerweile ist das Thema Gentest aber bereits in den ärztlichen Leitlinien aufgenommen. Immer häufiger werden die Kosten von den gesetzlichen Kassen nach Einzelfallprüfung übernommen.

Neue medikamentöse Therapie bremst Krebswachstum

Seit wenigen Jahren gibt es neben den Standardtherapien für viele Frauen eine zusätzliche moderne erweiterte Anti-Hormon-Therapie. Sie wirkt im Inneren der Krebszelle und hemmt dort das Enzym Cdk4/6. Das Enzym spielt eine wichtige Rolle bei der Zellteilung und Krebsvermehrung: Es fördert bestimmte Wachstumsfaktoren, die zum Zellkern wandern und dort die ungebremste Zellteilung fördern. Bei bestimmten Brustkrebspatientinnen ist eine erhöhte CDK-4/6 Aktivität im Tumorgewebe nachweisbar, die für das unkontrollierte Wachsen des Tumors verantwortlich ist.

Die neuen Präparate:

1. hemmen nun das Enzym CDK 4/6.
2. So werden keine weiteren Wachstumsfaktoren mehr ausgeschüttet.
3. Die ungebremste Zellteilung wird verlangsamt.

Studien zeigten, dass es bei Patientinnen, die mit den Medikamenten behandelt wurden, signifikant länger dauerte, bevor sich ihr Zustand verschlechterte, als bei Patientinnen in den Kontrollgruppen. Zusätzlich erhalten die Patientinnen einmal im Monat eine Anti-Hormon-Spritze. Sie enthält einen Wirkstoff, der sich an die Rezeptoren der Krebszellen heftet, an denen normalerweise das weibliche Geschlechtshormon Östrogen andockt:

• Der Rezeptor wird verschlossen
• Es kommt kein Östrogen mehr in die Zelle
• Da Östrogen ebenso ein Wachstumsbeschleuniger ist, wird so das Tumorwachstum zusätzlich ausgebremst
• Werden die beiden Wirkstoffe kombiniert, kann der Tumor im optimalen Fall sogar ganz verschwinden

Ausschließlich medikamentös gegen Brustkrebs

Bisher sind europaweit drei Präparate der sogenannten CDK4/6-Inhibitoren zugelassen. Ärzte setzen die Wirkstoffe bei Patientinnen ein, die an einem hormonrezeptorpositiven Brustkrebs leiden und bereits lokal oder ferne Metastasen haben. Kombiniert mit anderen Medikamenten dürfen die Wirkstoffe auch als Erstlinientherapie eingesetzt werden. Das heißt, dass es vor dieser ausschließlich medikamentösen Behandlung keine Chemo- oder Hormontherapie, Bestrahlung oder Operation gab.

Wie alle Therapien haben die CDK4/6-Inhibitoren auch Nebenwirkungen. Dazu zählen:

• allergische Reaktionen,
• erhöhte Infektanfälligkeit,
• Müdigkeit,
• Übelkeit,
• Entzündung der Mundschleimhaut,
• wiederkehrende Schwellungen an Händen und Füßen,
• Anämie,
• Haarausfall,
• Durchfall.

Mit Immuntherapie gegen Lungenkrebs

Lungenkrebs ist die vierthäufigste Krebserkrankung in Deutschland. Seit Ende der 1980er Jahre sind immer weniger Männer betroffen, bei Frauen steigen die Zahlen der Neuerkrankungen indes kontinuierlich. Bei beiden Geschlechtern ist Lungenkrebs die dritthäufigste bösartige Tumorerkrankung. In über 80 Prozent der Fälle sind Tumoren der Lunge bösartig. Mehr als die Hälfte davon entwickeln sich in den oberen Teilen der Lungenflügel. Ursache ist meist das Rauchen. Nicht einmal jeder dritte Patient kann operiert werden. Gelingt es, den Tumor im Frühstadium durch Chemotherapie zu verkleinern und operativ zu entfernen, besteht Aussicht auf Heilung. Meist werden die Patienten zudem bestrahlt.

Immuntherapie - die neue Hoffnung vieler Krebspatienten

Schlägt keine der üblichen Behandlungen an, kann eventuell noch die Immuntherapie helfen. Die Arzneien der Immuntherapie zielen nicht direkt auf den Tumor, sondern stärken die körpereigene Abwehr. Denn Experten wissen: Prinzipiell kann das Immunsystem Krebszellen selber erkennen und vernichten. Die Krebszellen entwickeln allerdings Mechanismen, um diese Abwehr zu umgehen und verhindern. So sind sie beispielsweise in der Lage, über bestimmte Signalwege eine Art Handbremse beim Immunsystems zu ziehen. In den letzten Jahren wurden mehrere Antikörper entwickelt:

• Sie richten sich gegen diese "Bremsen" im kranken Immunsystem
• Die Arznei blockiert den sogenannten Checkpoint
• Die T-Zellen können wieder ungehindert ihre Arbeit fortsetzen
• Die Lungenkrebszellen werden durch sie zerstört
• Die Immun-Checkpoint-Inhibitoren bewirken also, dass das Immunsystem den Tumor wieder verstärkt selber angreift

Ansatz: Immun-Checkpoint-Hemmer

Ein Checkpoint-Hemmer richtet sich beispielsweise gegen den Immun-Checkpoint PD-1: Der Name PD-1 stammt vom englischen "programmed death 1", übersetzt heißt das programmierter (Zell)Tod. Inzwischen sind in Deutschland mindestens zwei Präparate mit Anti-PD1-Antikörpern zugelassen. Mehrere Kliniken in Deutschland bieten diese Therapie an. Nach ersten Studienergebnissen bilden sich bei etwa 40 Prozent der Patienten die Tumore zurück. Bisher können Experten jedoch noch keine Aussagen über die Langzeitwirkungen treffen. Denn die meisten Patienten erhalten das Medikament erst seit sechs oder sieben Jahren.

Keine Wunderwaffe, aber oft extrem wirksam

Natürlich ist auch die Immuntherapie kein Wundermittel. Wie bei allen Krebsformen wirkt sie nicht bei allen Patienten. Schlägt die Immuntherapie aber einmal an, sind die Resultate oft herausragend. Denn wenn es das Immunsystem schafft, den Tumor als etwas zu erkennen, was man attackieren muss und dies dann auch tut, ist das in der Regel auch erfolgreich. Der Körper beseitigt den Tumor an allen Stellen, an denen er im Körper wächst. Vom Wirkprinzip her hat die Immuntherapie also die Chance, Patienten komplett zu heilen.

Die Behandlung mit Immun-Checkpoint-Hemmern erfordert die besondere Expertise der Onkologen. Denn es können schwere Nebenwirkungen auftreten:

• Entzündungen in Drüsen, Leber, Herz, Darm oder der Lunge
• Hautausschläge
• Durchfall
• Juckreiz

Bauchspeicheldrüsenkrebs

Eine der gefährlichsten Krebsformen überhaupt ist der Bauchspeicheldrüsenkrebs. Wird er frühzeitig erkannt - was wegen fehlender Symptome selten der Fall ist - kann eine Operation die Betroffenen zwar noch heilen. Häufiger hat dieses sogenannte Pankreaskarzinom, wie Experten sagen, zum Zeitpunkt der Diagnose aber schon in umliegende Organe gestreut. Die Patienten erhalten dann meist eine palliative Chemo- und Strahlentherapie.

High-Tech in der Bildgebung

Der Verlauf des Bauchspeicheldrüsenkrebses wird einerseits anhand von Tumormarkern überprüft. Steigen die Tumormarker im Laufe der Erkrankung an, spricht das für ein Wiederaufkeimen des Krebses. Andererseits wird die Aktivität des Pankreaskarzinoms durch regelmäßige CT-Aufnahmen und - in speziellen Fällen - auch durch die PET-CT überprüft. Die PET/CT ist eine Kombination aus zwei unterschiedlichen bildgebenden Untersuchungsverfahren, nämlich der Positronen-Emissions-Tomographie (PET) und der Computertomographie (CT).

Die PET-CT kann mittels radioaktiv markiertem Traubenzucker oder anderer Substanzen, die als "Tracer" bezeichnet werden, Stoffwechselvorgänge im Körper sichtbar machen. Patienten mit zum Beispiel Bauchspeicheldrüsenkrebs werden die "Tracer" in die Blutbahn gespritzt. Eine Messeinheit und ein angeschlossener Computer berechnen dann Bilder aus der Strahlung, die der Körper in den einzelnen Regionen wieder abgibt: Je nach Stoffwechselaktivität reichern sich die Substanzen unterschiedlich stark in verschiedenen Körperregionen an. So lässt sich zum Beispiel klären, ob eine in der CT entdeckte auffällige Gewebestruktur tatsächlich einen Tumorrückfall (mit einem stark erhöhten Stoffwechsel) oder Narbengewebe (mit besonders niedrigem Stoffwechsel) darstellt.

Hyperthermie verstärkt therapeutische Wirkung

Ist der Bauchspeicheldrüsenkrebs tatsächlich erneut aufgeflammt, begegnen ihm Onkologen an einigen Krebszentren mit einer häufig noch unbekannten Methode: der Hyperthermie. Diese Erwärmungstherapie wird in Kombination mit Chemo- und Strahlentherapie eingesetzt und kann deren therapeutische Wirkung verstärken. Hyperthermie ist keine "Naturheilkunde" und keine "schonende Alternativtherapie". Studien zeigen, dass durch die kombinierte Anwendung das Tumorwachstum stärker gebremst wird oder der Tumor mehr geschrumpft wird als ohne Wärme.

Die Hyperthermie ist anerkannt:

• bei Weichteilkrebs
• bei wieder auftretendem Brustkrebs
• bei wieder auftretendem Gebärmutterhalskrebs
• bei Bauchspeicheldrüsenkrebs im Rahmen von Studien.

Was passiert bei der Behandlung?

Hyperthermie bedeutet "Überwärmung". Der Tumor oder die Metastasen werden:

• mithilfe von elektromagnetischen Wellen wie zum Beispiel Mikro-, Radio- oder Ultraschallwellen oder Infrarotstrahlen auf etwa 40 – 44°C erwärmt.
• Die sogenannte regionale Tiefen-Hyperthermie richtet sich gegen tiefliegende Tumoren.
• Mit Temperatursonden, die in nahegelegene Körperöffnungen oder direkt im Gewebe eingesetzt werden, kann die Temperatur exakt gesteuert werden.
• Die lokale Oberflächenhyperthermie erreicht oberflächliche Tumoren.

Die Hyperthermie selbst ist nicht schmerzhaft. Sie wird von vielen Patienten jedoch als sehr anstrengend empfunden. Die Behandlung dauert je nach Ausdehnung der Überwärmung zwischen ein bis drei Stunden und wird meist einmal wöchentlich durchgeführt.

Mehrere Mechanismen spielen bei der Hyperthermie-Behandlung eine Rolle:

• Für die Methode nutzt man die Tatsache, dass bösartige Zellen besonders hitzeempfindlich sind. Wird die Zellmembran durch die Hitze beschädigt, können die Krebszellen vom körpereigenen Abwehrsystem besser erkannt und bekämpft werden.
• Durch die Wärme gebildete Hitzeproteine stimulieren das Immunsystem, die Tumorzellen zu bekämpfen.
• Infolge der Überwärmung erhöht sich die Empfindlichkeit der Tumorzellen auf eine Bestrahlung.
• Durch die Wärmeeinwirkung wird die Durchblutung angeregt, so dass Chemotherapeutika sich besser verteilen.

Für wen eignet sich die Hyperthermie?

Vornehmlich wird Hyperthermie bei Patienten eingesetzt, die:

• auf herkömmliche Therapien nur schlecht angesprochen haben
• einen Rückfall erlitten haben
• die bereits Metastasen gebildet haben.

Interventionelle Mikrotherapie für Metastasen

Eine weitere radiologische Alternative ist die sogenannte Brachytherapie, abgeleitet vom griechischen Wort für "kurz". Bei der auch interventionelle Mikrotherapie genannten Behandlung wird eine Strahlungsquelle auf kurzem und direktem Weg zum Tumorgewebe gebracht. Sie wird eingesetzt zum Beispiel bei Lebermetastasen und lebereigenen Tumoren, aber auch bei Lymphknoten, Lungenmetastasen sowie Nierenzellkarzinomen. Bei der Brachytherapie gibt es keine generell gültigen Einschränkungen hinsichtlich Größe und Lage der Tumoren.

Häufig setzen Radiologen dabei das sogenannte Afterloading-Verfahren ein:

• Durch eine Hohlnadel wird eine umschlossene, etwa stecknadelkopfgroße Strahlungsquelle direkt in den Tumor eingeschleust.
• Hier verbleibt sie für eine zuvor berechnete Zeit und "zerstrahlt" das Krebsgewebe von innen heraus.
• Da die Punktquelle nur eine kurze Reichweite besitzt, wird umliegendes Gewebe geschont.

Experten im Beitrag

  • Dr. Elke Keil, Brustzentrum Oberhavel

  • Jörg Spahrbier, Onkologische Portambulanz Charité

  • Dr. Stephan Koswig / Helios Klinikum Bad Saarow (zum Thema Hyperthermie)

  • Prof. Dr. Jens Uwe Blohmer, Charite Campus Mitte

  • Prof. Dr. Torsten Bauer, Helios Klinikum Emil von Behring

  • Prof. Dr. Wolfgang Mohnike, Diagnostisch Therapeutisches Zentrum

  • Dr. Konrad Mohnike, DTZ, Brachytherapie

  • Prof. Dr. Ulrich Keilholz, Charite Comprehensive Cancer Center

  • Dr. Carolin Senger, Charite Campus Virchow-Klinikum

  • Dr. Konrad Mohnike

Cyberknife zur Metastasenbehandlung

Das ist ein Linearbeschleuniger für die Bestrahlungstherapie, der auf einem Industrieroboter sitzt.

Eingesetzt wird das Cyberknife bei:

• älteren Lungenkrebspatienten, für die eine Operation zu riskant ist,
• langsam wachsender Prostatakrebs,
• Hirnmetastasen,
• Leber- und Lungenmetastasen.

Das Cyberknife eignet sich zudem besonders für Tumore, die sich zum Beispiel mit der Atmung oder der Darm- und Blasenfüllung bewegen. Es kann die Tumore nachverfolgen und dann präzise bestrahlen. Die Ärzte sprechen von "tracken", also "verfolgen".

Für dieses Tracking setzen sie dem Patienten vor der Behandlung sogenannte Goldmarkerplättchen in den Tumor ein. Das Cyberknife orientiert sich dann daran. Statt 30 bis 40 Sitzungen Bestrahlung reichen oft drei bis fünf mit dem Cyberknife aus. Das Cyberknife erlaubt durch seine Treffsicherheit auch hohe Strahlendosen. Allerdings übernehmen bislang nicht alle Kassen die Kosten.

Infotext: Beate Wagner

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