Tuberkulose-Bakterien, Quelle: imago/Science Photo Library
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- Tuberkulose - die unheimliche Gefahr

Jahrzehntelang schien sie ausgerottet – jetzt kehrt sie unaufhaltsam zurück, auch in Deutschland: die Tuberkulose. Die Neuerkrankungen stiegen deutschlandweit in einem Jahr um 1.200 Fälle. Tatsächlich dürfte es weit mehr Tbc-Fälle geben, da die Experten von einer hohen Dunkelziffer ausgehen. Woher kommen die Fälle – und wie behandelt man sie am besten?

Weltweit sterben nach Schätzungen der Weltgesundheitsorganisation (WHO) über 1,6 Millionen Menschen jährlich an einer Tuberkulose. Am schlimmsten wütet die Seuche in Asien. 4.000 Menschen erkranken jeden Tag allein in Indien. In Südafrika sind 3,5 Millionen Menschen mit Tuberkulose infiziert, oft als Folge einer AIDS-Erkrankung. 30.000 Menschen erkranken in der Ukraine jährlich neu. Trotz vieler Bemühungen bekommt man in einigen osteuropäischen Ländern die Seuche nicht in den Griff.

In Deutschland galt die Tuberkulose vor wenigen Jahren als seltene Krankheit; seit 2012 steigen die Zahlen. Die deutsche Ärzteschaft hat ein Problem: Sowohl die typischen, relativ leicht erkennbaren Lungentuberkulosen, als auch alle anderen Formen der Organtuberkulose wird hierzulande zu spät erkannt. Denn das Wissen um die Tuberkulose ist in den letzten Jahrzehnten verloren gegangen. Nur noch wenige spezialisierte Zentren verfügen über Tbc-erfahrene Ärzte. Die Folge: Oft wird die Diagnose monatelang verschleppt.

Infektion nicht gleich Erkrankung

Tuberkulose, die früher auch als Schwindsucht oder Morbus Koch bezeichnet wurde, ist eine bakterielle Infektion der Lunge und anderer Organe durch das Mykobakterium tuberculosis. Anstecken kann man sich überall, wo Menschen dicht gedrängt zusammen sind. Voraussetzung für eine Infektion ist allerdings meist ein enger Körperkontakt über einen längeren Zeitraum. Die Krankheit wird beim Einatmen infektiöser Tröpfchen – sogenannter Aerosole – über Mund und Nase übertragen. In vielen Fällen werden die Erreger bereits in den Atemwegen abgewehrt, sodass von allen infizierten Personen nur etwa zehn Prozent tatsächlich an Tuberkulose erkranken.

Gelangen die Bakterien jedoch in die Lungen, wird es gefährlich. Die Abwehrzellen (Makrophagen) des Immunsystems können die Bakterien zwar in sich aufnehmen, aber nicht restlos abtöten. Die Bakterien-Stäbchen überleben in den Zellen, teilen sich und breiten sich aus. Die Bakterien können über das Blut überall in den Körper gelangen, bis in die Knochen. Die Knochentuberkulose ist fast so häufig wie die Lungen-Tbc, jedoch nicht ansteckend.

Ausbruch oft erst Jahre später

Für eine Tuberkulose gefährdet sind vor allem Menschen mit einem geschwächten Immunsystem oder einer genetisch bedingten Anfälligkeit. Auch ungünstige Lebensumstände gelten als Risikofaktoren. So tritt die Erkrankung häufiger bei obdachlosen Menschen, HIV-Infizierten und Tumorpatienten auf. Auch Migranten, die mit einer Infektion nach Deutschland kommen oder sich bei einem Heimatbesuch anstecken, zählen zu den Risikogruppen. Besonders groß ist die Ansteckungsgefahr bei engem Körperkontakt mit einem Tbc-Patienten über einen längeren Zeitraum.

Wenn Kinder mit Tuberkulosekranken in Kontakt gekommen sind, muss schnell gehandelt werden. Ihr Immunsystem ist noch schwach entwickelt. Und ein schwaches Immunsystem ist das willkommene Einfallstor für die Bakterien. Und noch etwas macht Tuberkulose bedrohlich: Nur in den wenigsten Fällen bricht die Krankheit direkt nach einer Infektion aus. Der Zeitpunkt zwischen Ansteckung und Ausbruch – die sogenannte Inkubationszeit – ist sehr lang. Die Erreger können im Körper viele Jahre überleben.

Meldepflicht für Erkrankte

Die Symptome der Erkrankung sind in der Regel sehr unspezifisch. Meist beginnt sie mit einem ganz normalen Husten. Viele Patienten vermuten einen grippalen Infekt. Erst später folgen Schwächeanfälle, Gewichtsverlust, blutiger Auswurf, Nachtschweiß und Fieber. Deshalb wird eine Tbc oft spät erkannt. Die Weltgesundheitsorganisation schätzt zudem, dass ein Drittel der Menschheit mit Tuberkulose-Erregern infiziert ist, ohne es zu wissen.

Tbc ist eine meldepflichtige Erkrankung. Jeder, der Kontakt zu einem Kranken gehabt haben könnte, muss sich testen lassen. Wer nicht freiwillig kommt, wird von der Polizei vorgeführt. Durchschnittlich 25 Kontaktpersonen werden pro Patient untersucht. 

Sichere Diagnose im Labor

Im Ernstfall kommt es darauf an, eine Tuberkulose möglichst schnell zu diagnostizieren. Je eher die Therapie beginnt, umso geringer die Folgeschäden an geschädigten Lungen oder Knochen. Als Schlüsseluntersuchung gilt die mikroskopische Untersuchung des Sputums, also des ausgehusteten Schleims. Jede zweite Tuberkuloseerkrankung lässt sich so identifizieren. Auch Magensaft und Urin eignen sich zum Nachweis. Die säurefesten stäbchenförmigen Bakterien lassen sich durch eine spezielle Färbung nachweisen. Allerdings gibt es außer den Tuberkulose-Bakterien noch andere säurefeste Stäbchen, sodass ein positives Ergebnis nicht immer eindeutig ist.

Um Gewissheit zu erlangen, werden die Bakterien im Labor auf bestimmten Nährböden kultiviert. Die erfolgreiche Kultivierung ist der Beweis für eine aktive Tuberkulose. Allerdings dauert die Anzucht einige Tage. Zur schnellen Diagnostik von Mycobacterium tuberculosis steht ein molekularer Schnellnachweis mittels PCR zur Verfügung; das Ergebnis liegt innerhalb von 1 bis 2 Werktagen vor. Bei negativem Ergebnis ist allerdings eine Infektion mit Mykobakterien nicht auszuschließen. Sowohl bei mikroskopischer Untersuchung als auch bei der Molekulardiagnostik wird zur Sicherheit auch eine Kultur angelegt.

Sind Keime im Sputum nachweisbar, spricht man von "offener" Tuberkulose. Finden die Ärzte Erreger in anderen Körperproben und -sekreten, aber (noch) nicht im Sputum, spricht man von einer "geschlossenen" Tuberkulose. 

Röntgen, CT oder Hauttest?

Eine weitere Diagnose-Möglichkeit ist die Röntgenuntersuchung der Lunge, bei der nach Tbc-typischen Auffälligkeiten gesucht wird: weiße Flecke als Reaktion auf die Tuberkel- Bakterium und typische Kavernen, also Höhlen, wo das Lungengewebe schon ausgehustet wurde. Nicht selten ist zusätzlich eine Computertomographie der Lunge erforderlich.

Bei Menschen unter 50 Jahren und Kindern kann ein Hauttest weiterhelfen, der sogenannte Tuberkulintest. Dabei werden Kapselanteile der Mikrobakterien, sogenannte Tuberkuline, unter die Oberhaut gespritzt. Reagiert das Immunsystem innerhalb von 72 Stunden mit einer rötlichen Verdickung auf die Bakterien-Injektion, deutet das auf eine aktive oder abgelaufene Infektion hin. Allerdings ist auch bei einer früheren Tbc-Impfung das Testergebnis positiv.

Therapie: Isolation und Antibiotika

Stellt der Arzt die Diagnose Tuberkulose, müssen die Patienten sofort isoliert werden. Besuche in geschlossenen Wohnungen von Tbc-Kranken sind tabu, ebenso wie ihr Aufenthalt in Menschenansammlungen. Denn bereits bei einer Fahrt mit dem Bus oder beim Einkaufen im Supermarkt können sie andere Menschen angesteckt. Vor der Tür gilt Mundschutz-Pflicht. Auf Anordnung des Gesundheitsamtes müssen Betroffene sogar Warnschilder an der Wohnungstür anbringen.

Eine Tbc-Therapie dauert normalerweise mindestens vier Monate, gelegentlich bis zu einem Jahr und sogar länger. Die Medikamentencocktails haben es in sich: Sie werden als 2er, 4er oder 6er Kombination je nach Alter, Gewicht und Schweregrad der Krankheit verabreicht. Zu den Antibiotika kommen Tabletten, welche die starken Nebenwirkungen der Antituberkulotika dämpfen sollen. Rund ein Dutzend Medikamente pro Tag sind üblich. Und das über Zeiträume von Monaten, oft mehr als ein Jahr. 

Antibiotika auf Wirksamkeit testen

Ein Problem bei der Medikamentengabe: Gegen die wichtigsten Medikamente haben verschiedene Bakterien-Stämme im Laufe der letzten 20 Jahre Resistenzen entwickelt. Die Bakterien verändern ständig ihre Strukturen und suchen sich neue Wege in die Abwehrzellen des Immunsystems. Die Wirkung der Antibiotika läuft ins Leere. Zudem wurde die Forschung nach neuen Medikamenten gegen die Krankheit weltweit praktisch eingestellt: Seit dreißig Jahren sind keine neuen Wirkstoffe auf den Markt gekommen. Ob die Tuberkel-Bakterien auf die wichtigsten Medikamente reagieren oder nicht, lässt sich vorab durch spezielle Tests feststellen: Man gibt den Kulturen, die man aus dem Auswurf der Patienten gezüchtet hat, die gängigsten Antibiotika zu. Wachsen die Bakterien, sind die Arzneien unwirksam.

In den osteuropäischen und euroasiatischen Ländern gab es im Jahr 2015 allein 81.000 Tuberkuloseerkrankungen bei denen die Patienten gegen nahezu alle Medikamente resistent waren. Auch in der Türkei, den EU-Mitgliedern Rumänien, Bulgarien und den Baltischen Staaten nimmt diese Tendenz zu.

Tödliche Seuche

Vor mehr als 100 Jahren starben in Deutschland Millionen Erwachsene an Tuberkulose. Erst der deutsche Mediziner und Mikrobiologe Robert Koch (1843-1910) kam der geheimnisvollen Seuche auf die Spur. Koch entdeckt den Tbc-Erreger und stellt 1882 die Ergebnisse seiner Untersuchungen vor. Mit seiner Entdeckung begründete Koch die Ära der Tbc-Forschung. 1905 erhält er den Nobelpreis.

Die winzigen stabförmigen Bakterien sind die Ursache allen Übels – Schuld am Tod von Millionen Menschen. Die Anzucht von Kulturen aus dem Auswurf der Patienten auf Glasplättchen zum Nachweis der Krankheit wird noch heute in vielen Kliniken angewandt. Koch hat das Verfahren vor 135 Jahren erfunden.

Robert Koch hielt nicht viel von Luftkuren

Im Jahr 1898 eröffnete die Landesversicherungsanstalt bei Berlin die Beelitz-Heilstätten. Denn längst hatte die Schwindsucht, wie die Tbc damals noch offiziell hieß, auch die Mittelschicht erreicht. So traf man sich in Beelitz zur Kur – im Zauberberg vor Berlin. Die Ausstattung der Klinik war edel, die Krankensäle hochmodern. Mit Frischlufttherapien, Badekuren und gesunder Luft glaubte man der Tuberkulose beizukommen. Ein gigantisches Krankenhaus für 3.000 Patienten, die größte und modernste Lungenheilanstalt Europas. Robert Koch war nicht begeistert von den Beelitz Heilstätten; er hielt nicht viel von Luftkuren. Koch glaubte, dass nur die Bekämpfung der Armut und die Erforschung neuer Arzneimittel gegen die Krankheit helfen würden.

Nach dem Zweiten Weltkrieg breitete sich die Krankheit auch in Berlin aus. Tausende Menschen litten an Hunger; die Abwehrsysteme der Menschen gegen Krankheitserreger aller Art funktionierten nicht mehr. Im Jahr 1947 gab es rund 65.000 Tbc-Erkrankungen – allein in Berlin. In vielen Krankenhäusern herrschten katastrophale hygienische Zustände. Bei vielen von denen, die sich damals als Kind mit Tuberkulose-Bakterien angesteckt haben, ist die Krankheit nie ganz ausgeheilt. In den 1950er Jahren nahm man in beiden deutschen Staaten den Kampf gegen die Tuberkulose auf. An die Reihenuntersuchungen werden sich viele – in Ost wie in West – noch erinnern. Die Tuberkulose wird meldepflichtig; mit strengen Kontrollen versucht man die Seuche in den Griff zu bekommen. Endlich gibt es auch Zugang zu wirksamen Medikamenten: Mit Antibiotika lässt sich die Krankheit heilen.

1993 als "globale Bedrohung" definiert

In der 1949 neu gebauten Westberliner Lungenklinik Heckeshorn am Wannsee gibt es Mitte der sechziger Jahre kaum noch Patienten. Einige Jahre später wird die Station aufgelöst. Der Erreger und die Krankheit verschwinden von den Radarschirmen der Forscher und der Pharmaindustrie. Zwischen 1970 und 2000 wurde so gut wie gar nicht an der Tuberkulose geforscht, weder im Bereich der Impfstoff- noch der Medikamentenentwicklung.

Stattdessen nutzte man Diagnostika, Impfstoff und Therapeutika, die vor 50 bis 150 Jahren entwickelt worden waren. In der zweiten Hälfte des letzten Jahrhunderts galt Tbc als fast besiegt. Eine fatale Fehleinschätzung, denn im Jahr 1993 definiert die WHO die Krankheit erneut als "globale Bedrohung."

Tbc muss in Herkunftsländern besiegt werden

Im südlichen Afrika beispielsweise geht die Krankheit eine unheilvolle Allianz mit AIDS ein. Das HI-Virus schwächt das Immunsystem der Patienten so stark, dass Tuberkulose-Bakterien leichtes Spiel haben. Hunderttausende sind bereits an Tuberkulose gestorben, bevor eine AIDS-Therapie beginnen kann. In Südafrika wird sich entscheiden, ob der weltweite Kampf gegen die Tuberkulose gewonnen werden kann. Zwar gibt es bei der Diagnostik und Erfassung der Tuberkulosekranken große Fortschritte. Aber immer wieder tauchen neue resistente Bakterienstämme auf, denen mit herkömmlichen Medikamenten kaum mehr bei zu kommen ist.

Die einzige Hoffnung ist ein neuer Impfstoff – wenn das Ziel der Weltgesundheitsorganisation erreicht werden soll, bis 2050 die Tuberkulose zu besiegen. Denn allen beteiligten ist klar: Die Tuberkulose kann nur zurück gedrängt werden, wenn man sie in den Herkunftsländern besiegt.

Neuer Impfstoff in der Entwicklung

Im Berliner Max-Planck-Institut für Infektionsbiologie forscht man jedoch seit einigen Jahren wieder intensiv an der Infektionskrankheit. Das Ziel der Forscher: Medikamente und Impfstoffe zu entwickeln, an die sich der Tuberkulose-Erreger nicht mehr anpassen kann. Mit Hilfe der Gentechnik hat man am Max-Planck-Institut einen Impfstoff entwickelt, der zumindest im Laborversuch bisher alle Tests positiv bestanden hat. Der neue Impfstoff mit der Bezeichnung "VPM1002" wurde bereits erfolgreich in einer ersten klinischen Phase an freiwilligen Probanden auf seine Sicherheit getestet; aktuell läuft die zweite klinische Testphase.

"VPM1002" basiert auf einem seit 1921 verwendeten BCG-Impfstoff, der gentechnisch so weiter entwickelt wurde, dass er wesentlich wirksamer eine Infektion mit Tuberkulose-Bakterien verhindert als sein Vorgänger. BCG steht für Bakterium Bazillus Calmette-Guérin und ist ein Anfang des 20. Jahrhunderts entwickelter abgeschwächter Lebendimpfstoff, auch Vakzine genannt. Gegen viele Tuberkulosestämme ist BCG jedoch inzwischen machtlos.

Bis zur Zulassung dauert es noch

Der neue Impfstoff wurde gentechnisch so verändert, dass er sich vor dem menschlichen Immunsystem nicht mehr verstecken kann, sondern es optimal stimuliert. Hierzu haben die Forscher ein Gen in die Impf-Bakterien eingebaut. Die Impfbakterien werden von den sogenannten Fresszellen des menschlichen Immunsystems aufgenommen und landen dort in den Verdauungsbläschen.

Dank der gentechnischen Modifikation können sie sich nun aus den Bläschen befreien und so das Immunsystem gegen die Tuberkulose-Erreger wappnen. Trotz der ersten positiven Ergebnisse werden bis zur Zulassung noch einige Jahre vergehen.

Tuberkulosebakterien unter dem Mikroskop (Quelle: rbb)Tuberkel-Bakterien unter dem Mikroskop

Tuberkulose vor Ort bekämpfen

Infektionsherd Osteuropa: 30.000 Menschen erkranken allein in der Ukraine jährlich neu an Tbc. Trotz vieler Bemühungen bekommt man hier wie auch in anderen osteuropäischen Ländern die Seuche nicht in den Griff. Mit dem Auseinanderfall der früheren Sowjetunion sind auch die Gesundheitssysteme in Ländern wie der Ukraine zusammengebrochen. Es dauert, bis sich neue Strukturen etabliert haben; im Kampf gegen die Tuberkulose ist das ein Wettlauf gegen die Zeit.

Ein großes Problem sind in Osteuropa die zunehmenden Multiresistenzen gegen Medikamente. In vielen Ländern gibt es oft nur ein oder zwei Medikamente statt der üblichen vier bis sechs Präparate. Der Patient wird trotzdem therapiert, und die Medikamente verlieren ihre Wirksamkeit. Hier ist die Tuberkulose vor allem ein soziales Problem – die Schere zwischen arm und reich klafft weit auseinander. So hat die Tuberkulose leichtes Spiel, besonders bei Kindern.

In der ukrainischen Stadt Chernowitz gibt es eine Tuberkulose-Klinik. Das Krankenhaus wurde gebaut, als die Österreicher noch regierten. Neben einem Operationssaal aus alten KuK-Zeiten gibt es auch moderne Diagnostik: die Bronchoskopie, finanziert aus EU-Mitteln. Die Klinik verfügt auch über ein neues modernes Labor, ebenfalls bezahlt aus EU-Mitteln und Geldern der Weltgesundheitsorganisation. Eine schnelle Diagnostik ist hier endlich möglich. Man hat erkannt: Um die Krankheit an den Grenzen aufzuhalten, muss man sie vor Ort bekämpfen.

 

Ein Film von Johannes Mayer
Infotext: Constanze Löffler