3D Grafik einer Prostata mit Viren und Krebszellen (Bild: imago images/Science Photo Library)
Bild: imago images/Science Photo Library

Interview l Früherkennung - PSA-Test: Mittel der Wahl zur Erkennung von Prostatakrebs?

Prostatakrebs ist die häufigste Krebsform beim Mann. Jedes Jahr erkranken knapp 70.000 Männer neu daran. Der so genannte PSA-Test, ein einfacher Bluttest, soll verraten, ob ein Prostatakrebs vorliegt oder nicht. Doch der Test ist umstritten. Auch weil es viele Faktoren gibt, die den Wert verfälschen können. Über die Aussagekraft des PSA-Tests haben wir mit Dr. Tobias Pottek gesprochen, Chefarzt der Klinik für rekonstruktive Urologie am Vivantes Klinikum Am Urban, Berlin.

Ab 45 wird eine jährliche Vorsorgeuntersuchung für den Mann empfohlen, bei der der sogenannte PSA-Wert auf eine Krebserkrankung im Frühstadium hinweisen soll. Kein Wunder, schließlich ist das Prostatakarzinom die häufigste Krebserkrankung bei Männern. Doch der PSA-Wert kann auch zu falschen Rückschlüssen führen.

Herr Dr. Pottek, was ist der PSA-Wert überhaupt?
 
PSA heißt "prostataspezifisches Antigen"; das ist ein Eiweißkörper, der von Prostatazellen gebildet wird und in den Blutkreislauf gelangt. Die Prostatakrebszellen produzieren mehr PSA als normale Prostatazellen. Wenn man also diesen Wert im Blut misst, kann man ein Risiko errechnen, welches angibt, ob jemand an Prostatakrebs erkrankt ist oder nicht. Das heißt, der PSA-Test ist ein Marker im Rahmen der Früherkennung von Prostatakrebs.

Eine Studie von Mai 2019 hat gezeigt, dass bei Rauchern der PSA-Test weniger aussagefähig ist als bei Nichtrauchern. Was wurde dort untersucht?
 
Die Forscher vom S. Andrea Hospital in Rom haben 872 Männer in drei Gruppen aufgeteilt: in Nichtraucher, Raucher und ehemalige Raucher, wobei nicht gesagt wird, wann letztere mit dem Rauchen aufgehört haben. In der Studie stellte sich heraus, dass die Genauigkeit des PSA-Wertes unterschiedlich ist, je nachdem zu welcher Gruppe die Männer gehörten.

Der Wert an dem das festgemacht wurde, ist der so genannte AUC-Wert; der steht für "Area Under the Curve". Das ist ein mathematischer Begriff für die Wahrscheinlichkeit der richtigen Vorhersage. Wenn der PSA-Wert mit 100-prozentiger Sicherheit einen Prostatakrebs anzeigen könnte, dann läge der AUC-Wert bei 1,0. Wenn der PSA-Wert überhaupt nichts mit Prostatakrebs zu tun hätte, dann läge der AUC-Wert bei 0. In der italienischen Studie lag nun der AUC-Wert bei Rauchern bei 0,47 und bei den Nichtrauchern und den ehemaligen Rauchern bei 0,59.
 
Dieser Unterschied ist statistisch signifikant, das heißt aber noch nicht, dass dieser Unterschied auch klinisch relevant ist. Das heißt, ob diese Erkenntnisse in der Beratung von Männern zum Thema Früherkennung tatsächlich eine Rolle spielen, steht auf einem anderen Blatt Papier.

Der PSA-Test ist ja noch aus anderen Gründen umstritten, welche sind das?
 
Die Kritik bezieht sich darauf, dass ein erhöhter PSA-Wert - die Grenze liegt bei 4 Nanogramm pro Milliliter (ng/ml) -  nicht immer auch bedeutet, dass ein Mann Prostatakrebs hat. Wenn man 100.000 Männer untersucht, findet man etwa bei 17 von ihnen Prostatakrebs. Da aber bei einem erhöhten Wert häufig eine Gewebeprobe - eine Biopsie - der Prostata gemacht wird, führt das zum Teil zu unnötiger Diagnostik und teilweise sogar zu unnötigen Behandlungen.
 
Normalerweise ist der PSA-Wert erhöht, wenn die Prostata vergrößert ist, wenn sie entzündet ist oder wenn ein Prostatakrebs vorliegt. Der Wert kann aber auch steigen, wenn der Mann vorher Fahrrad gefahren ist oder Sex hatte. Letztere Faktoren sind allerdings nicht durch evidenzbasierte Studien bewiesen. Ich kläre meine Patienten bei der Früherkennung darüber auf, dass es den PSA-Test gibt. Wenn sie sich dann dafür entscheiden, dann rate ich zu einer Pause bis zum Test, wenn sie vorher Rad gefahren sind oder Sex hatten.

Was geschieht, wenn ein PSA-Wert erhöht war? Wie kann man die Aussagekraft dieses Tests dann erhärten?
 
Es ist heute so, dass wir nach sechs bis acht Wochen erneut den PSA-Wert bestimmen. Liegt der dann immer noch über 4 ng/ml, dann müsste man zunächst mal ausschließen, ob eine Entzündung der Prostata vorliegt. Eine solche Entzündung ist gutartig und kann zum Beispiel mit Antibiotika behandelt werden. Liegt keine Entzündung vor, würde man nach den neuestens Standards dann eine spezielle Magenresonanztomographie (multiparametrisches MRT) machen. Erst wenn sich dort Veränderungen an der Prostata zeigen, würde man eine Gewebeentnahme, eine Biopsie, machen.
 
Für eine genaue Einschätzung haben wir heutzutage den so genannten PI-RADS Score. Der wird anhand dieser speziellen MRT-Untersuchung berechnet und besagt, ob die Wahrscheinlichkeit, Prostatakrebs zu haben, hoch oder niedrig ist. Liegt der PIRADS Score über 3, dann steigt das Risiko, dass es Prostatakrebs ist, deutlich. Dann rate ich zu einer Biopsie, am besten zu einer so genannten Fusionsbiopsie. Dabei wird ein Ultraschall mit den Bildern vom MRT kombiniert, um genauer feststellen zu können, an welcher Stelle eine Gewebeprobe entnommen werden sollte.
 
Bei Prostatakrebs ist ja nicht die gesamte Prostata verändert. Erst ein MRT zu machen und dann eine Biopsie, ist vor allem deshalb sinnvoll, weil eine Biopsie das Gewebe in der Prostata so stark verändert, dass die MRT-Bildgebung empfindlich gestört wird. Dann kann der Radiologe häufig gar nicht sagen, ob dort eine Veränderung zu erkennen ist oder nicht. Diese Vorgehensweise - zuerst ein multiparametrisches MRT zu machen - ist allerdings noch nicht in den Leitlinien, die zuletzt 2018 aktualisiert wurden. Die meisten Ärzte und Experten auf dem Gebiet sind sich allerdings einig über dieses Vorgehen.

Ist der Grenzwert 4 Nanogramm pro Milliliter für alle gültig?
 
Einige Labore beziehen das Alter der Männer mit ein. Das liegt daran, dass die Wahrscheinlichkeit, an Prostatakrebs zu erkranken, mit dem Alter steigt. Für Männer zwischen 40 und 50 Jahren liegt dann die Grenze bei 2,5 ng/ml. Für Männer zwischen 50 und 60 Jahren bei 3,5 ng/ml. Und ab dem 60. Lebensjahr liegt der Grenzwert bei 4 ng/ml.
 
Diese Vorgehensweise ist allerdings nicht ausreichend belegt und von Labor zu Labor auch unterschiedlich. Es gibt noch weitere Werte, die man mit einbeziehen kann, zum Beispiel das Verhältnis zwischen dem gesamten PSA und dem "freien" PSA im Blut. Da kommen ständig neue Werte ins Spiel, die aber nicht unbedingt dazu beitragen, dass man zu eindeutigen Aussagen kommt.
Wichtig ist der Verlauf der Werte und wie schnell sie ansteigen. Da gibt es klare Vorgaben in den Leitlinien, die sagen, dass aber einer bestimmten Verdoppelungsrate des Wertes erneut untersucht werden muss.

Wer sollte sich einem PSA-Test unterziehen?
 
Alle Männer über 45 Jahren und Männer über 40 Jahren, wenn Vater, Onkel oder Bruder an einem Prostatakarzinom erkrankt sind, sollten das tun. Aus meiner Sicht ist der PSA-Test trotz aller kritischen Punkte eine sinnvolle Maßnahme, um Prostatakrebs frühzeitig zu erkennen.
 
Im Rahmen der Früherkennung wird der PSA-Test allerdings nicht von den Krankenkassen bezahlt. Ein solcher Test kostet inklusive Beratung zwischen 25 und 35 Euro. Wenn nach einem ersten PSA-Test ein deutliches Risiko für Prostatakrebs besteht, dann zahlt allerdings die Krankenkasse.

Bei der Früherkennung ist der PSA-Test recht umstritten. Bei der Nachsorge allerdings nicht, warum?
 
Wenn ein Mann keine Prostata mehr hat, dann müsste der PSA-Wert eigentlich nahezu bei 0 liegen. Wenn der PSA-Wert dann aber trotzdem steigt, ist das ein klares Zeichen dafür, dass irgendwo im Körper Prostatazellen sind, die PSA erzeugen. Das sind dann in der Regel Prostatakrebszellen, was bedeutet, dass der Krebs gestreut hat. Diese Metastasen werden dann mit einer speziellen Bildgebung gesucht, dem so genannten PET-CT, und dann behandelt.

Prostatakrebs ist der häufigste Krebs bei Männern. Wie haben sich die Behandlungsmöglichkeiten in den letzten Jahren verändert?
 
Es gibt Fortschritte in zwei Bereichen: Beim lokalisierten Prostatakrebs, der nur auf die Prostata beschränkt ist, und auch beim Prostatakrebs, der gestreut hat.
Letzterer, der metastasierende Prostatakrebs, wurde bislang vor allem mit Hormonen behandelt, die die Wirkung des Testosterons im Körper blockieren und somit das Wachstum von Metstasen hemmen. Inzwischen kann man den Patienten zusätzlich zur Hormonblockade auch Chemotherapie bzw. Immuntherapie anbieten, mit der man viel Lebenszeit gewinnen kann. Da kommen zurzeit jedes Jahr mehrere Medikamente auf den Markt, die das Behandlungsspektrum für Männer mit metastasierendem Prostatakrebs deutlich erweitern.
 
Dann können wir heute mehr Männer mit einem beginnenden Prostatakrebs zunächst nur beobachten. Da hilft uns der so genannte Gleason-Score, der aus der Biopsie gewonnen wird und etwas über den Grad der Bösartigkeit des Tumors aussagt. Liegt der unter 6, muss nicht sofort behandelt werden.
Für die Männer hat das große Vorteile, weil sie unbehandelt weder ihre Kontinenz noch ihre Potenz verlieren. Denn bei der Entfernung der Prostata liegt das Risiko für Inkontinenz bei zehn Prozent und für Impotenz bei etwa 50 Prozent.
 
Im Bereich der Operationsverfahren gibt es in den letzten Jahren große Fortschritte beim Operieren mit Unterstützung von Robotern. Dadurch kann man wesentlich exakter operieren als früher.

Herr Dr. Pottek, vielen Dank für das Gespräch!
Das Interview führt Ursula Stamm