Schmerzen an der Hüfte, Symbolbild (Quelle: imago/Science Photo Library)
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Interview l Wenn Arthroseschmerz täuscht - Schmerz im Gelenk: Schuld ist nicht immer die Arthrose

Wer Arthrose hat, hat vor allem oft Schmerzen - doch an denen muss der "Knochenkontakt" im Gelenk gar nicht direkt schuld sein. Sie können z.B. muskuläre Ursachen haben, die man leicht übersieht oder unterschätzt. Wie man wahre Schmerzursachen aufdeckt, haben wir Dr. Jan Emmerich gefragt, Chefarzt der Klinik für Manuelle Medizin der Sana Kliniken Sommerfeld.

Arthrose ist die weltweit häufigste Gelenkerkrankung. Dabei kommt es zu Schädigung und Verlust von Knorpelgewebe, das für unsere Gelenke aber unverzichtbar ist. Das Knorpelgewebe ist zuständig für die gleitende Beweglichkeit der Gelenke und für die Dämpfung von Kräften, die auf die Gelenke tagtäglich einwirken.
 
Die Knorpelschicht wird bei Belastung gestaucht und dehnt sich anschließend wieder aus, wie bei einem Stoßdämpfer. Dieser Mechanismus ist auch für die Ernährung des Knorpels wichtig.
Arthrose ist aber mehr als ein mechanischer Verschleiß der Knorpelschicht - es sind auch Reparaturmechanismen des Knochens und Entzündungsprozesse beteiligt.

Herr Dr. Emmerich, wenn die Diagnose Arthrose schon da ist oder im Raum steht, dann liegt für viele Patientinnen und Patienten auch nahe, dass Schmerzen, die sie im Gelenk haben, durch die Arthrose direkt ausgelöst werden. Sie sagen: Das muss nicht so sein - wie kommt das? Was können andere Auslöser sein?
 
Naja, was man auf Bildern sieht, ist eben nur ein Teil der Wahrheit. Arthrose ist auch nicht nur der Zustand im Moment, sondern ein Krankheitsprozess. Also Arthrose kann mit ganz wenigen Veränderungen beginnen und dann stärkere Ausmaße haben, die sich als Auffälligkeiten im Röntgenbild zeigen, bis dahin, dass es massive Einschränkungen der Beweglichkeit gibt. Und jetzt kann man sich die Frage stellen: Warum entwickelt sich Arthrose? Und das ist die Frage, wie wir uns bewegen, wie wir uns halten. Da spielen natürlich Muskulatur und Bindegewebe eine große Rolle, schon in der Entwicklung der Arthrose. Wie bewege ich mich, stehe ich, gehe ich? Was mache ich den ganzen Tag?
 
Das beste Beispiel ist unsere sitzende Lebensweise, also sitzen am Arbeitsplatz. Wir sitzen am Küchentisch. Wir sitzen im Auto, sitzen sogar, wenn wir aktiv sind auf dem Fahrrad. Und das führt z.B. dazu, dass ein wichtiger und zentraler Muskel zur Verspannung und Verkürzung neigt: der Hüftbeuger. Und wenn man jetzt das Beispiel 'Gelenkschmerzen im Hüftgelenksbereich' nimmt, dann kann dieser Schmerz aus dem Gelenk oder aus dem Muskel kommen.

Wie würde man der Schmerzursache auf den Grund gehen?
 
Man kann das tatsächlich feststellen, indem man diesen Hüftbeuger, den Musculus iliopsoas, untersucht - das ist der größte Hüftbeuger, den wir haben. Wenn man den untersucht, kann man häufig Schmerzen auslösen, die genau auf das Hüftgelenk projiziert werden.
 
Das zweite sind Muskeln im Gesäßbereich, die also das Bein in die Streckung bringen oder in die Abduktion, so dass man es abspreizen kann, und die das Becken stabilisieren. Diese Muskeln setzen am Hüftknochen an, den man von außen tasten kann. Wenn Patienten sagen: Ich habe Hüftschmerzen, dann zeigen sie häufig tatsächlich nicht in die Leiste, wo das Hüftgelenk mit seinem Gelenkkopf und der Gelenkpfanne sitzt, sondern sie zeigen auf den Knochen am Oberschenkel, den man da ertasten kann. Dort sind
häufig die Muskelansätze die Schmerzauslöser.

Inwiefern hilft da das bildgebende Verfahren, Röntgen zum Beispiel?
 
Wenn der Patient sich mit [Schmerzbeschwerden der Hüfte] meldet, macht der Orthopäde ein Röntgenbild und dann sieht er eine Arthrose des Hüftgelenks, mitunter aber nur geringe oder gar keine auffälligen Veränderungen. Die Schmerzen sind aber da.
 
Und das ist jetzt der Zusammenhang, den Sie angedeutet haben. Also ich kann ausgeprägte Befunde im Röntgenbild finden bei geringen Beschwerden, und auf der anderen Seite haben Patienten starke Beschwerden aber nur geringe Gelenkveränderungen.
 
Und wenn man sich diese zwei Punkte auf den Tisch legt, heißt das: Auch mit Arthrose-Befund muss der Schmerz nicht automatisch von der Arthrose kommen.

Das klingt für mich sofort nach einem Henne-Ei-Problem. Wenn schon eine ungesunde Muskelbelastung die Arthrose begünstigen kann einerseits und andererseits eine klar diagnostizierte Arthrose gar nicht die Ursache für Schmerzen rund um das betroffene Gelenk sein muss ...
Wie findet man heraus, welches Problem die Henne und welches das Ei ist? Und wie löst man das für die Frage der Therapie?

 
Das ist genau ein Problem, wenn man behandeln will. Wir bleiben mal beim Beispiel Hüfte, der Balance zwischen den Hüftbeugern und den Hüftstreckern. Das ist ja ein relativ einfaches Modell. Wenn der Hüftbeuger verspannt ist und die Streckung des Hüftgelenks gar nicht so gerne zulässt, dann heißt das auch: Ich stehe anders, sozusagen mit einem vorgeneigten Becken, am liebsten mit einem vorgeneigten Oberkörper. [Eine Art Schonhaltung,] dann haben die Hüftbeuger ihre Ruhe. Aber das bedeutet, dass das Hüftgelenk selber eine höhere Belastung abfangen muss.
 
Tatsächlich kann man sagen: Das ist eine mögliche Ursache für eine Zunahme der Arthrose.
 
Es geht also nicht nur um die Frage: Was ist die konkrete Ursache für den Schmerz? Sondern auch: Was löst welche Prozesse aus? Und wenn man jetzt den nächsten Schritt denkt: Das Gelenk verändert sich, und es bekommt arthrotische Veränderungen, es lässt sich nicht mehr so gut bewegen. Dann spielt natürlich im Rückschluss auch die Muskulatur wieder verrückt. Also: Es ist wie bei Henne und Ei.

Und wie geht man das für die Behandlung an?
 
Man muss sagen: Auf der anderen Seite stecken da auch sehr viele Möglichkeiten drin. Wenn wir bei uns in der Klinik einen Patienten mit Befunden auf verschiedenen Ebenen haben, dann differenzieren wir das sehr genau: Welchen Schmerz hat der Patient momentan und warum? Das ist ein bisschen detektivisches Vorgehen und dafür brauche ich einerseits die Informationen, wie das Gelenk aussieht. Also was ist, vereinfacht gesagt, 'technisch' am Gelenk gestört, was behindert die Bewegung? Gibt es Zeichen der aktivierten Arthrose, also entzündliche Anteile, die auch noch dabei sind? Dann muss ich mich natürlich mit der Therapie aufs Gelenk konzentrieren.
 
Finde ich aber sehr viele Schmerzauslöser eher in der Muskulatur und das Gelenk eigentlich als solches gar nicht so sehr als Schmerzursache, dann muss ich auf einer anderen Ebene arbeiten: aus der von Muskulatur und Bindegewebe.
 
Oft gibt es so ein rein technisches Verständnis von Gelenken: Da ist was kaputt oder ich sehe einen Schaden am Gelenk. Und der Reflex ist: Kann man da was austauschen, ein Ersatzteil? Dann ist es wieder in Ordnung.
 
Aber da läuft man Gefahr, wenn man die Muskulatur in seine Überlegung nicht einbezogen hat, dass man operiert und hinterher die Beschwerden eben die gleichen sind - weil das, was den Schmerz ausgelöst hat, möglicherweise nicht das Gelenk selbst war.

Nun sind ja Bilder oft sowieso starke Argumente und wenn es dann eine sehr einfache, geradlinige Erklärung Arthrose auch sichtbar gibt - ist das aus Ihrer Sicht zu oft ein Leitmotiv bei der Therapie? Ist die Sensibilität ihrer Erfahrung nach bei den Kollegen groß genug, um trotz eindeutigem Bild konkret nach Henne bzw. Ei für Patientin oder Patient zu suchen?
 
Naja, es gibt sicherlich Fälle, in denen operiert wird, obwohl man die Therapien, die man ohne OP durchführen kann, noch gar nicht in ausreichendem Maße ausgeschöpft hat. Aber ich glaube, dass die Orthopäden und die Chirurgen sehr aufmerksam sind und nicht wie die Wilden drauf los operieren.
 
Ich kenne das bei uns in der Klinik in Sommerfeld - da bin ich ja in der konservativ orthopädischen Fachklinik, der Klinik für Manuelle Medizin. Und wir haben die große Endoprothetik am Ort, arbeiten da wirklich Hand in Hand. [Und da gibt es beides -] Patienten, bei denen sich bei der Untersuchung für die Operation herausstellt: ja, es gibt einen Befund, aber den muss man noch nicht unbedingt operieren und die Kollegen fragen, ob wir da nicht auch auf funktionellem Wege was machen können.

Und auf der anderen Seite sehen wir häufig Patienten, die vor allem partout nicht operiert werden wollen oder wo eine Operation ein zu hohes Risiko ist, also nicht möglich. Und da steht dann die Frage: Können wir dem Patienten trotz einer schweren Arthrose helfen? Es lohnt sich, auch mit einer bestehenden Arthrose zu behandeln, Muskulatur anzusprechen und über Übungen und Bewegungsschulung den Patienten wieder in einen kompensierten Zustand zu bringen.
 
Also ich würde nicht per se sagen: eine Operation ist richtig oder falsch, oder es wird zu viel operiert. Das ist ein zu einfacher Stereotyp, der sowohl in der Presse als auch in der Wahrnehmung natürlich vorhanden ist. Es gibt das Problem, dass operiert wird, weil es wirtschaftlich einfach lukrativ ist. Aber ich glaube auch, dass die operierenden Kollegen hellhörig sind, wenn der Befund eben nicht operationsbedürftig oder operationswürdig ist.
 
Und ein Teil dieser Frage richtet sich auch an die Patienten: Also bin ich bereit zu investieren, mit eigener Zeit und Aktivitäten, oder lasse ich mir das halt lieber reparieren.

Mir ging es tatsächlich vor allem darum, wie groß die Scheuklappen sind - wie sehr guckt man links oder rechts, wenn man einen starken Befund hat? Worauf kann denn der Patient oder die Patientin achten, um sicherzugehen, dass das ganze Bild "erfasst wird" von seinen Behandelnden?
 
Also zuerst mal ist der Patient ja kein Fachmann und sollte auf jeden Fall Rat einholen. Also: Er oder sie muss untersucht werden. Es muss geschaut werden, was an der Struktur, am Gelenk für Veränderungen vorhanden sind. Und es ist natürlich häufig in der Kürze einer Sprechstundenvorstellung beim Orthopäden gar nicht möglich, alle Einzelheiten zu differenzieren. Insofern ist es gut, wenn Patienten zumindest physiotherapeutisch angeschaut und behandelt werden. So könnte man auch sehen, ob es sogar schon eine Veränderung der Beschwerden durch diese Therapie gibt.
 
Der Arzt hat natürlich die Aufgabe, zu diagnostizieren und eine Idee zu entwickeln, ob noch behandlungsbedürftige Funktionsstörungen vorhanden sind. Da sind die Orthopäden Ansprechpartner, aber auch die Fachärzte für Physikalische und Rehabilitative Medizin, die sich eben mit diesen Funktionsanteilen im Bewegungssystem sehr gut auskennen.
 
Und dann kommt die wirkliche Eigenaktivität des Patienten ins Spiel. Also körperlich aktiv sein und fleißig sein - das ist eine wichtige Sache. Aber dann muss es auch passen: Es gibt viele Patienten, die sagen 'Mensch, ich mach doch schon so viel, gehe zum Sport und ins Fitnesscenter und spazieren. Und trotzdem habe ich die Beschwerden.' Da ist es vielleicht wichtig, dass man einen Ansprechpartner sucht, der das noch mal differenziert, denn viele Patienten sind eben nicht faul und sitzen auf dem Sofa und ärgern sich, dass es wehtut. Sie versuchen schon etwas zu beeinflussen, aber haben den richtigen Schlüssel noch nicht gefunden. Da braucht man dann wirklich jemanden, der ein bisschen als Detektiv fungiert.
 
Und dann kommt noch die zweite Aufgabe: Wenn so eine physiotherapeutische Behandlung hilft, aber die Beschwerden wiederkehren, braucht es wieder die Motivation des Patienten. Das Ziel ist ja, sich anders zu bewegen, sich anders zu halten, als man es bisher gemacht hat - das ist ein Lernprozess. Man muss spüren lernen, Bewegung kennenlernen und im Alltag einsetzen. Und da ist es so ein bisschen das Dilemma, dass eigentlich unser Gesundheitssystem das eher in der Richtung regelt: Da kriegt der Patient halt dreimal sechs Einheiten Physiotherapie verordnet, dann ist erst mal Schluss.

Ganz zentral bei all Ihren Antworten ist die interdisziplinäre Kommunikation - die verschiedenen Blicke für die Detektivarbeit beim Aufspüren der Schmerzursache integriert. Aber das ist nicht immer leicht zu finden. Sie haben in Lichtenberg nun ein recht neues Zentrum - eine Klinik & Tagesklinik für Manuelle Medizin. Welche neuen oder anderen Möglichkeiten haben Sie da gegenüber Sommerfeld?
 
Es gibt unsere Klinik in Sommerfeld seit 34 Jahren und der Andrang ist tatsächlich hoch. Da geht's auch nicht nur um Arthrose, sondern eben um das Bewegungssystem als Ganzes und den ganzen Schmerzkomplex, auch mit seinen psychischen und sozialen Anteilen.
 
Die Tagesklinik im Sana Klinikum Lichtenberg haben wir im Dezember 2019 in Betrieb genommen, weil Sommerfeld doch, sagen wir mal ein bisschen weit vom Schuss ist. Man muss ja zu einer Tagesklinik auch jeden Tag hinkommen. Und in Lichtenberg haben wir die Möglichkeit gefunden und geschaffen, in Gruppen zu behandeln. Das sind noch mal andere Patienten, als wir in Sommerfeld behandeln: Patienten, die relativ gut belastbar sind und bei denen es primär um die Behandlung in der Gruppe geht und sehr viel um Bewegung.

Exklusiv im Vergleich zu vielen anderen schmerztherapeutischen Angeboten ist bei uns, dass wir auch die funktionellen Befunde des Bewegungssystems genau analysieren und individuell behandeln. Es geht darum herauszufinden, was Patienten behindert für eine gute Bewegung und für eine gute Belastbarkeit. Wir haben dort eine Synthese gefunden, um einerseits doch Einzelbefunde zu suchen und zu behandeln - einzelne Dinge, die der Behandlung eigentlich im Wege stehen und dann in der Gruppentherapie das Thema Bewegungsqualität und Training anzusprechen, also Patienten da auf den Weg zu helfen.
 
Und dann gibt es neuerdings auch noch eine Station für Manuelle Medizin im Sana Klinikum Lichtenberg. Diese hat auch noch mal eine andere Bedeutung, denn es sind nicht die gleichen Patienten, die wir in Sommerfeld behandeln. Das sind Patienten zum Beispiel mit einer höheren Komorbidität, für die sehr wichtig ist, dass gerade die Ausstattung für Patienten mit kardiovaskulären Risikofaktoren im Hintergrund des großen Klinikums auch vor Ort vorhanden ist. Da können wir auch Patienten behandeln, bei denen wir in Sommerfeld immer ein bisschen in Sorge sind, wenn höhere Risiken oder Handicaps bestehen.

Dr. Emmerich, vielen Dank für das Gespräch!
Das Interview führte Lucia Hennerici

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