3D-Grafik: Tropfen Blut mit Blutplättchen (Bild: imago images/Science Photo Library)
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Interview l Gefahr Gefäßverschluss - Gestörte Blutgerinnung: Wann wird's gefährlich?

Gefäße gehören zu den wichtigsten Versorgungsleitungen des Körpers - das Blut darin nährt Organe, transportiert Sauerstoff, bringt die Immunabwehr "in Position", steuert unsere körpereigene Klimaanlage und kann Wunden schließen. Doch wenn die Fähigkeit der Blutgerinnung gestört ist, kann das tödliche Gefahren bringen. Fragen an Prof. Dr. Sebastian Schellong, Präsident der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin (DGIM).

Vom "flüssigen Organ" Blut hängt in unserem Körper vieles gleichzeitig ab. Und im wahrsten Sinne des Wortes hängen z.B. alle unsere Organe an einer Leitung, auch wenn die fein verästelt ist: das Gefäßsystem.
 
Die Gefäßwände sind bestenfalls geschmeidig - stark und flexibel zugleich - und dicht. Das Blut darin - Körper- und Außentemperatur sowie Wasserhaushalt angemessen - ist bestenfalls flüssig, warm und voller wichtiger Stoffe für Zellernährung, Entgiftung, Atmung, Immunsystem usw.. Geraten Bestandteile des Blutes grundlos "ins Stocken", verklumpen Zellen und bilden Gerinnsel - die Thromben - kann es gefährlich werden. Denn geraten diese Thromben z.B. in enge Gefäße, können sie diese verstopfen. Auch in größeren können sie den Blutfluss behindern.

Krankheiten wie COVID-19 können die Blutgerinnung beeinflussen, unser Lebensstil hat massiven Einfluss, aber auch genetische Dispositionen. Wann werden Blutgerinnungsstörungen gefährlich, wann sogar lebensbedrohlich? Und wie kann man vorsorgen und sich schützen?
 
Auch darum geht es Experten in dieser Woche auf dem 127. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin (DGIM) - natürlich in digitaler Variante. Über neue Erkenntnisse und Ursachen von Blutgerinnungsstörungen haben wir mit dem Facharzt für Innere Medizin / Angiologie und Hämostaseologie gesprochen, Prof. Dr. Sebastian Schellong, Chefarzt am Städtischen Klinikum Dresden.

Herr Prof. Dr. Schellong, "Durchblutungsstörungen" - das ist ja ein weiter Begriff, aber die wesentliche Frage für Patientinnen und Patienten ist immer wieder: Wann können sie gefährlich werden? Vielleicht über bekanntere Beispiele wie den Schlaganfall hinaus?
 
Ja, Durchblutungsstörungen ist ein sehr weit gefasster und eigentlich sehr ungenauer Begriff, weil die Durchblutung zumindest aus zwei Bestandteilen besteht: Das eine sind die Arterien, die das Blut zu dem betreffenden Organ befördern, zum Herzen, zu den Beinen hintransportieren. Und dann gibt es die Venen, die das Blut zurück transportieren. Und bei beiden Teilen können ganz eigene Krankheiten auftreten, die auch ein ganz eigenes Ursachenspektrum haben. Und Erkrankungen beider Durchblutungsteile können gefährlich werden, deshalb muss man das eigentlich getrennt betrachten.

Bei den konkreten Gefahren: Geht es da tatsächlich immer letztendlich um die Verstopfung von Gefäßen?
 
Im Wesentlichen geht es tatsächlich um die Verstopfung von Gefäßen. Und das kann man jetzt nur Organ für Organ durchgehen. Wenn also die Blutzufuhr zum Gehirn gestört ist, dann gibt es einen Schlaganfall. Und das ist eine gefährliche Erkrankung, die auch immer noch bei manchen Menschen tödlich verläuft, sie aber vor allem in vielen Fällen eine Behinderung zurücklässt. Das ist deshalb eine sehr unangenehme und gefährliche Erkrankung.

Beim Herzen da führt die Durchblutungsstörung dann zu einem Herzinfarkt. Auch das ist eigentlich in der allgemeinen Öffentlichkeit gut bekannt. Das ist eine Erkrankung, die auch immer noch akut zum Tode führt, die aber durch die modernen Behandlungsmethoden wesentlich bessere Langzeitverläufe zeigt. Aber das, was wir sehr häufig sehen, ist dass nach einem oder sogar mehreren Herzinfarkten eine Herzschwächeerkrankung zurückbleibt. Und deshalb ist das ebenfalls eine gefährliche und behindernde Erkrankung.
 
Bei den Beinen ist es so: Wenn die Arterien verstopft sind, dann ist die Durchblutung der Beine gestört. Das kann sich bemerkbar machen als ein Schmerz, der sich anfühlt wie ein Muskelkater beim Gehen. Dann reicht die Durchblutung in Ruhe zwar aus, weil die Muskulatur der Beine in Ruhe nur sehr wenig Blut braucht. Aber bei Belastung - beim Gehen oder Treppensteigen oder Wandern oder Laufen - dann wesentlich mehr Blut benötigt und dann reicht die Durchblutung nicht aus. In schwereren Fällen kann es sein, dass tatsächlich das Bein in seinem Erhalt in Gefahr ist und in manchen Fällen sogar amputiert werden muss.

Jetzt haben Sie schon ein Merkmal einer konkret gefährlichen Durchblutungsstörung genannt. Aber wie kann denn ein Patient/Patientin überhaupt auf die Idee kommen, dass eine Durchblutungsstörung bei ihm/ihr ein Problem sein könnte? Wenn es jetzt noch nicht so weit ist, dass es zum Schlaganfall oder Schmerzen im Bein kommt - gibt es da irgendeine Möglichkeit?
 
Es gibt keine Vorsorgeuntersuchungen an den Gefäßen, die für die Durchblutungsstörung wirklich weiterhelfen würden. Das, was man dahingehend an Vorsorge machen kann ist, dass man die sogenannten Gefäßrisikofaktoren - wir sprechen jetzt nur von den Arterien - dass man diese Gefäßrisikofaktoren rechtzeitig erfasst und dann behandelt. Und diese Risikofaktoren sind ganz wesentlich der Bluthochdruck, die Zuckerkrankheit, also der Diabetes Mellitus, das Rauchen und die Fettstoffwechselstörung, das heißt ein erhöhtes Cholesterin. Und das sind die vier Risikofaktoren, die dann im Verlauf von Jahrzehnten zu einer Verstopfung - also erst Verengung und dann Verstopfung - von Arterien führen. Die Vorsorge muss sich ganz auf diese vier Risikofaktoren konzentrieren.

Das sind nun alles Risikofaktoren, die vor allem erstmal mit dem Lebensstil assoziiert sind. Kann man daraus ableiten, dass die Genetik keine oder eine untergeordnete Rolle spielt?
 
Das würde ich so nicht sagen. Also der Bluthochdruck hat eine starke genetische Komponente, ohne dass wir ein einzelnes Gen dafür verantwortlich machen könnten. Und der Bluthochdruck ist sehr, sehr verbreitet, auch bei Menschen, die jetzt nicht übergewichtig sind und bei Menschen, die keine wesentlichen Stressfaktoren haben. Das wären beides verschlimmernde Faktoren. Aber ob ein Mensch zu Bluthochdruck neigt oder nicht, hat schon auch eine genetische Komponente.
 
Bei der Zuckerkrankheit, vor allem beim viel häufigeren Typ-2-Diabetes, - also das, was über 90 Prozent der Patienten mit Diabetes Mellitus haben - ist in der Tat auch eine genetische Veranlagung ganz wichtig. Auch hier, ohne dass wir ein einzelnes Gen wirklich dingfest machen können. Und auch hier ist es natürlich so, dass Übergewicht und Bewegungsmangel die Erkrankung dann zum Vorschein bringen. Aber die genetische Komponente sollte man auf keinen Fall außer Acht lassen.
 
Dasselbe gilt für die Hypercholesterinämie [Anm. D. Red.: Fettstoffwechselstörung, die mit erhöhten Cholesterinwerten einher geht]: Es gibt Menschen, die haben eine genetische Veranlagung dazu. Hier gibt es sogar Gene, auf die wir sozusagen mit dem Finger zeigen können. Und dann sind Patienten normalgewichtig oder sogar schlank und haben eine schwere Hypercholesterinämie. Das sind wenige. Aber es ist wie beim Diabetes und Bluthochdruck: Wenn man eine genetisch fixierte Anlage dazu hat, dann bringen eine falsche Ernährung und Übergewicht das zur Erscheinung, dass der Fettstoffwechsel gestört ist.

Sie hatten ja Möglichkeiten der Vorsorge bei Durchblutungsstörungen schon angesprochen und sie sind auch Thema auf Ihrem Kongress in dieser Woche. Wovon mancher Leser hier vielleicht schon gehört hat sind z.B. Ultraschalluntersuchungen der Halsschlagadern zur Früherkennung eines Schlaganfalls. Was weiß man heute: Wie sinnvoll sind solche Untersuchungen und wenn ja, für wen?
 
Das weiß man sehr genau: Es ist nämlich für niemanden sinnvoll. Die vorsorgliche Ultraschalluntersuchung der Halsschlagadern ist ganz bewusst aus den Kassenleistungen herausgenommen für die allermeisten Krankenkassen, weil es keinen bewiesenen Nutzen dafür gibt. Im Gegenteil: Diese so genannten Screening-Untersuchungen führen dazu, dass bei Patienten, die bisher keine klinischen Hinweise auf eine Durchblutungsstörung des Gehirns haben, man dann Dinge entdeckt, die dann durch weitere Untersuchungen abgeklärt werden müssen. Die sind dann wesentlich aufwendiger, als der Ultraschall. Und so erzeugt man bei den Patienten und bei den Behandelnden die Idee, dass das jetzt z.B. auch durch eine Katheterbehandlung oder durch eine Operation beseitigt werden müsste. Und für diese ganze Kaskade von weiterer Diagnostik und Behandlung gibt es keinen bewiesenen Nutzen.
 
Viele Ärzte bieten das als sogenannte IGEL-Leistung an, weil der Wunsch der Patienten nach solchen Vorsorgeuntersuchungen groß ist. Und dann bezahlen sie das aus der eigenen Tasche. Aber der Spitzenverband des Medizinischen Dienstes rät ausdrücklich davon ab. Und das wäre eine wesentliche Botschaft.
 
Für die Beinschlagadern gilt genau dasselbe: Durch eine Ultraschalluntersuchung der Beinschlagadern entdeckt man viele Dinge, die dann zu weiteren Untersuchungen Anlass geben. Aber solange keine klinischen Beschwerden auftreten, gibt es an den Beinschlagadern nichts zu untersuchen, sondern es geht immer nur um Bluthochdruck, Diabetes, Rauchen und Fette.

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Für Patientinnen und Patienten erzeugen solche Untersuchungen wahrscheinlich ein Gefühl von Sicherheit, auch wenn es ja maximal nur Momentaufnahmen sein können. Aber Sie hatten schon die Gefahr durch Folgeuntersuchungen angesprochen - da geht es nicht nur um unnötige Untersuchungen, sondern ein Gefahrenpotential, richtig?
 
Genau. Also es gibt eine zunehmende Beschäftigung mit sogenannter Low Value-Medizin. Das heißt also medizinischen Maßnahmen, die keinen Zusatznutzen für die Patienten bringen und das Potenzial für Schaden haben. Und diese sogenannten Vorsorge-Ultraschalluntersuchung der Gefäße gehören definitiv dazu.
 
Sie sind sehr beliebt, weil Patienten überhaupt sehr gerne Vorsorgeuntersuchungen in Anspruch nehmen, um in regelmäßigen Abständen gute Nachrichten über sich zu erfahren. Dann sind sie beruhigt. Aber sie könnten auch auf ganz andere Weise beruhigt sein, indem sie nämlich auf ihr Gewicht achten, auf genug Bewegung achten, auf eine ausgeglichene Bewegung achten und tatsächlich in größeren Abständen testen lassen, ob ein Bluthochdruck vorliegt, eine Fettstoffwechselstörung oder ein Diabetes Mellitus. Und wenn jemand, der aktiver Raucher ist, eine Vorsorgeuntersuchung wünscht, dann hat er das Prinzip von Vorsorge eigentlich nicht verstanden, um ganz ehrlich zu sein.

Auf dem Kongress der DGIM kommen in dieser Woche tausende Mediziner digital zusammen, zum Austausch und zur Fortbildung. Gibt es da auch in Sachen Durchblutungsstörung Neuigkeiten zu hören?
 
Es ist so, dass dies kein Kongress ist, wo von vorderster Front wissenschaftliche Ergebnisse vorgetragen werden. Das liegt einfach daran, dass das Wissenschaftsgeschehen globalisiert ist und die wirklich neuen Ergebnisse zuerst auf den großen europäischen oder amerikanischen Kongressen vorgestellt werden. Der Kongress der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin ist ein großer Fortbildungskongress, wo natürlich alle, die Innere Medizin betreiben, auf den neuesten Stand gebracht werden von ausgewiesenen, wissenschaftlich tätigen Referenten.
 
Und hier gibt es z.B. bezüglich des Diabetes Mellitus eine ganze Reihe von neuen Medikamenten, die an Anzahl zugenommen haben, wo man sich orientieren muss, welche Medikamente jetzt in welcher Zusammenstellung günstig sind. Da gibt es ganz aufregende neue Befunde. Dasselbe gilt für die Fettstoffwechselstörung.
 
Durchblutungsstörungen werden sehr häufig mit Gerinnungshemmern behandelt, und auch hier gibt es neue Studienergebnisse - die werden auf so einem Kongress geordnet. So dass die Teilnehmenden tatsächlich in ihre praktische Tätigkeit zurückgehen können und sagen: Jetzt bin ich wieder auf dem neuesten Stand.

Über Gerinnungshemmer wurde logischerweise in diesen Pandemiezeiten sowieso auch viel gesprochen. Was hören Sie da im Kollegenkreis? Wie sehr beschäftigt das auch die Patientinnen und Patienten?
 
Definitiv sehr. Also es gibt ein großes Informationsbedürfnis, weil das überall jetzt zu lesen und hören ist, dass COVID-19 etwas mit Thrombosen zu tun hat, jetzt sogar die Impfung. Und das Wort Thrombose ist in im allgemeinen Publikum schon sehr gut bekannt, auch wenn dann die weiteren Zusammenhänge nicht mehr so gut bekannt sind. Und die meisten Menschen wissen auch, dass Gerinnungshemmer dazu geeignet sind, die Ausbildung von Thrombosen zu verhindern. Deshalb gibt es eine große Nachfrage danach, ob man jetzt durch die vorsorgliche Gabe von Gerinnungshemmern Thrombosen im Zusammenhang mit COVID-19 verhindern kann.
 
Und hier muss man sagen, dass es dazu auch eine Menge Studien gibt, dass diese Studien aber sämtlich nicht abgeschlossen sind. Als man den Zusammenhang mit den Thrombosen verstanden hat - das war so etwa im Frühjahr des letzten Jahres, eigentlich in China schon um die Jahreswende. Da gab es einen Reflex zu sagen: Dann geben wir jetzt allen Gerinnungshemmer. Aber das wird mittlerweile wesentlich vorsichtiger betrachtet.
 
Wer wegen COVID-19 ins Krankenhaus kommt, kriegt aber in jedem Falle eine Thromboseprophylaxe - also das, was man auch sonst als Thrombosespritze bekommt, wenn man ins Krankenhaus kommt, eine OP hat oder auch internistisch krank ist und im Bett liegt. Das ist sicher richtig.
 
Ob höhere Dosen schwerere Verläufe günstig beeinflussen können, das ist definitiv nicht bekannt, wird er aber auch untersucht, diese Studien laufen.

Da geht es aber in jedem Fall um den Zeitpunkt ab der ärztlichen Behandlung oder schon im Krankenhaus - nicht um infizierte Patienten zu Hause, oder?
 
Na ja, es gibt auch den gedanklichen Ansatz zu sagen: Wenn jemand positiv getestet wurde und milde Symptome hat, aber auch zu Hause behandelt werden kann und wenn man schon in diesem frühen (oder vielleicht wird der Patient ja auch gar nicht kränker) Stadium der Erkrankung eine Thromboseprophylaxe gibt, dann kann man die Häufigkeit von Krankenhauseinweisungen vielleicht verringern.
 
Ich bin selber Studienleiter mit einer internationalen Gruppe, die so eine Studie aufgelegt hat. Aber es ist eben wirklich eine Sache von klinischer Wissenschaft zu sagen: Wir haben eine Gruppe, die das bekommt. Wir haben eine Zufallsgruppe, die das nicht bekommt. Und wir wissen, wenn wir das ein Jahr lang machen, was zum Schluss rausgekommen ist.

Herr Prof. Schellong, vielen Dank für das Gespräch!
Das Interview führte Lucia Hennerici

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