Herzklappen OP: Ärzteteam in OP-Kleidung operiert (Bild: Colourbox)
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Hilfe gegen Herzklappenfehler & Herzinsuffizienz - Herzklappen OP: Verfahren & Ablauf im Überblick

Bei einer Herzklappen OP ersetzen oder rekonstruieren Mediziner eine Herzklappe. Oft sind minimalinvasive Verfahren gegen Herzklappenfehler möglich.

Unsere vier Herzklappen sind die Ventile des Herzens: Jede der beiden Herzkammern hat zwei Herzklappen - jeweils ein Einlassventil und ein Auslassventil für das Blut, das zur Lunge und in den Körper fließt, um Organe mit Sauerstoff zu versorgen.
 
Die "Einlassventile" liegen jeweils zwischen Vorhof und Herzkammer und heißen Trikuspidalklappe (rechts) und Mitralklappe (links). Die beiden "Auslassventile" schicken das Blut entweder in die Lungenschlagader (Pulmonalklappe) oder die Aorta, also die Hauptschlagader (Aortenklappe).

Schließen die Herzklappen nicht mehr richtig, sind also undicht oder sind sie verengt, droht eine Herzschwäche (Herzinsuffizienz), die auch die Lebenserwartung verkürzen kann. Einerseits wird das Herz durch einen Herzklappenfehler nämlich stark belastet, weil die Pumpleistung sinkt. Andererseits leiden Betroffene oft unter belastenden Symptomen, wie Atemnot, Erschöpfung & schneller Ermüdbarkeit, hohem Puls und/oder Herzrhythmusstörungen oder auch Wassereinlagerungen in den Beinen (Ödemen).

Je nach betroffener Herzklappe kommen verschiedene - und heute meist minimalinvasiv durchführbare Verfahren - in Frage, um eine Herzklappe zu rekonstruieren oder sogar zu ersetzen. Hier finden Sie einen Überblick.

Herzklappenfehler: Anatomie eines Herzens mit Beschriftung der Herzklappen (Bild: imago/Science Photo Library/rbb)
Ursachen: Wann ist eine Herzklappen OP nötig?

Grundsätzlich können sowohl Erkrankungen wie auch der Herzinfarkt oder eine Infektion, das Alter (z.B. Verkalkungen der Herzklappen), aber zum Beispiel auch angeborene Herzfehler den Herzklappen zusetzen und sie schädigen.
 
Man unterscheidet grob zwischen einer Stenose der Herzklappe und einer Insuffizienz der Herzklappe:
• Bei der Stenose der Herzklappe ist diese verengt - der Blutfluss ist gestört bzw. gehemmt.
• Bei der Herzklappeninsuffizienz ist die Herzklappe "undicht", schließt also nicht mehr richtig und Blut kann zurückfließen - das verringert die Pumpleistung.

Am häufigsten treten Herzklappenfehler in der linken Herzhälfte auf, also an der Mitralklappe und der Aoertenklappe. Und insgesamt ist die Aortenklappenstenose, also eine verengte Aortenklappe, der häufigste Herzklappenfehler und wird auch am häufigsten operiert.
 Was die Häufigkeit angeht folgen auf die Aortenklappenstenose dann Insuffizienzen, genauer: atrioventrikulare Klappeninsuffizienzen, also undichte Einlassventile (Mitralklappeninsuffizienz und Trikuspidalinsuffizienz) des Herzens.

Je nachdem welche Herzklappe betroffen ist, wie stark die Schädigung ist und in welchem Gesundheitszustand die Betroffenen allgemein sind, kommen verschiedene Behandlungen in Frage: Medikamente können die Symptome lindern, aber einen Herzklappenfehler nicht grundsätzlich therapieren.
 
Kardiologinnen und Kardiologen werden für die Behandlung abwägen, wie groß das Risiko einer OP im Verhältnis zur Einschränkung der Lebensqualität z.B. durch Symptome wie verminderte Leistungsfähigkeit, Atemnot, Herzrhythmusstörungen usw. ist. 

 
Da viele Operationen zur Rekonstruktion oder dem Ersatz einer Herzklappe heute minimalinvasiv durchgeführt werden können - und es bei diesen Methoden also nicht mehr notwendig ist, den Brustkorb zu öffnen - haben sich die abzuwägenden Risiken in den vergangenen Jahren verschoben. Allerdings werden Menschen hierzulande auch heute älter, als das früher der Fall war und sind statistisch häufiger von altersbedingten Herzklappenfehlern betroffen.

Bei jüngeren Patientinnen und Patienten wird laut Deutscher Herzstiftung in der Regel früher operiert - nicht nur, weil ihr Risiko bei einer OP in den meisten Fällen tendenziell geringer ist, als bei älteren oder gar hochbetagten Patientinnen und Patienten, sondern auch, um Folgen des Herzfehlers zu vermeiden und eine normale Lebenserwartung sicherzustellen.

Hilfe fürs kranke Herz

Symptome: Wie macht sich ein Herzklappenfehler bemerkbar?

Die Symptome machen sich oft erst bei einer mittleren oder schweren Schädigung von einer Herzklappe oder mehreren Herzklappen bemerkbar - leider, denn so werden Herzklappenfehler oft spät erkannt bzw. diagnostiziert und behandelt. Hintergrund: Das Herz kann Herzklappenfehler oft lange ausgleichen und die spürbaren Folgen kompensieren, bevor es schließlich durch die Dauerbelastung oder zunehmende Schädigungen der Herzklappen zu einer Herzschwäche (Herzinsuffizienz) kommt. An den Symptomen der Herzinsuffizienz wird dann meist der Herzklappenfehler im Nachhinein erkannt.

Menschen mit Herzklappenfehlern erleben häufig diese Symptome:
• Luftnot & Kurzatmigkeit (Dyspnoe),
• schnelle Erschöpfung (je nach Schweregrad des Herzklappenfehlers tritt die Ermüdbarkeit bei starker Belastung, leichter Belastung oder sogar in Ruhe),
• hoher Puls und/oder unregelmäßiger Puls (Herzrhythmusstörungen),
Wassereinlagerungen im Gewebe der Beine (meist Schwellungen, also Ödeme, an Knöcheln & Unterschenkeln),
Druckgefühl in der Brust (auch Angina pectoris, also "enge Brust"),
• Seltener sind Ohnmachtsanfälle und Schwindel.

Die Symptome hängen natürlich von der Lage (welche Herzklappe ist betroffen?) und der Schwere des Herzklappenfehlers ab. Ganz allgemein ähneln sich die Symptome aber weitgehend, unabhängig davon, ob eine Stenose oder eine Insuffizienz der Herzklappe vorliegt.

Ist die Mitralklappe durch einen Herzklappenfehler verengt (Stenose), können zu den Symptomen auch "Mitralbäckchen" gehören - eine leicht bläuliche oder rötlich-violette Verfärbung der Wangen durch schlechte Sauerstoffversorgung. So eine Verfärbung durch Herzklappenfehler betrifft auch manchmal die Lippen.
 
Bei der Mitralklappeninsuffizienz besteht durch das zurückfließende Blut auch eine erhöhte Gefahr für Lungenödeme. Außerdem können durch die Störungen im Blutfluss Gerinnsel entstehen, die dann in den Körper gepumpt werden und zu gefährlichen Infarkten oder auch dem Schlaganfall führen können.

Bei der häufigsten Form des Herzklappenfehlers, der Aortenklappenstenose, treten Blutdruckschwankungen - und damit verbunden - Schwindel häufiger auf, als bei anderen Herzklappenfehlern. Manchmal kann das bis zur Ohnmacht führen. Auch Brustschmerzen können eher auf eine Aortenklappenstenose hinweisen.

Ist die rechte Herzhälfte betroffen – also konkret Pulmonalklappe oder Trikuspidalklappe – staut sich das Blut vor seinem Weg über das Herz zur Lunge. Neben den oben genannten allgemeinen Symptomen kann das z.B. auch Druck auf Magen oder Nieren bedingen mit Folgen wie Appetitlosigkeit bzw. Übelkeit und Erbrechen oder auch Schädigungen der Nieren (Niereninsuffizienz).

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Muss bei einer Herzklappen OP der Brustkorb geöffnet werden?

Viele Menschen scheuen eine notwendige OP der Herzklappe vor allem aus Angst vor einem großen chirurgischen Eingriff, bei dem der Brustkorb geöffnet und das Brustbein durchtrennt werden muss (Sternotomie).

Die gute Nachricht ist aber: Herzklappenersatz oder seltener Herzklappenrekonstruktion geht heute vielfach und in vielen spezialisierten Herzzentren auch anders, nämlich minimalinvasiv.
Minimalinvasiv kann dabei heißen: Entweder kommt beispielsweise die neue Herzklappe über einen kleinen, nur wenige Zentimeter großen, Schnitt im Brustbein oder am Brustkorb zum Herzen. Oder es wird über einen Katheter operiert, der an der Leiste über ein Blutgefäß sozusagen bis zum Herzen wandert. Am weitesten verbreitet ist diese Katheter-Technik im Zusammenhang mit dem "Mitra-Clip", der die "Segel" der Mitralklappe bei einer Insuffizienz sozusagen wieder auf Spannung zusammen klemmt und so dicht macht.

Was viele nicht wissen: Grundsätzlich bedeutet "minimalinvasiv" nicht, dass keine Herz-Lungen-Maschine zum Einsatz kommt. Und eine Vollnarkose wird auch beim "kleinen Schnitt" nicht unnötig. Aber klar ist: Minimalinvasive Techniken bei der Herzklappen Operation haben einige Vorteile - von der schnelleren Wundheilung bis zu geringerem Bedarf für Bluttransfusionen. In vielen Fällen gelten sie auch als mindestens genauso effektiv und sicher, wie die klassische OP-Methode.

Zentral ist immer, wie sicher die OP-Technik für Patient oder Patientin ist. Und manchmal können auch Faktoren für die klassische/konventionelle Herzklappen OP und gegen ein minimalinvasives Verfahren sprechen, z.B.:
• Verletzungen des Brustkorbes oder Operationen aus der Vergangenheit, die zu Verwachsungen geführt haben
• Verkalkungen an der Aorta, die einen Zugang erschweren oder gefährlich machen
• Bei hochgradiger Insuffizienz kann das Risiko für Komplikationen z.B. an der Herzwand (Myokard) so groß sein, dass es insgesamt sicherer ist den Brustkorb zu öffnen, um reagieren zu können.
• Wenn kombinierte Eingriffe nötig sind, z.B. eine Herzklappen Operation zusammen mit einem Bypass (Umgehung von Blutgefäßen, beispielsweise Herzkranzgefäßen).

Video: Hightech an den Herzklappen

Herzklappen OP: Welche Verfahren kommen in Frage?

In Deutschland werden mehr als 30.000 Menschen pro Jahr an der Herzklappe operiert. Am häufigsten ist die Behandlung der Aortenklappenstenose. Je nachdem welche Herzklappe betroffen ist, wie es den Betroffenen insgesamt gesundheitlich geht und wie schwer der Herzklappenfehler ist, kommen verschiedene OP-Verfahren häufig in Betracht:

Allzweckwaffe: Die konservative OP

Unter Vollnarkose eröffnen Chirurg oder Chirurgin den Brustkorb. Eine Herz-Lungen-Maschine ersetzt sozusagen die Arbeit des Herzens, denn das Herz wird für die OP still gelegt. Dann wird die geschädigte Herzklappe entweder rekonstruiert (z.B. wenn sie undicht, also insuffizient ist) oder durch ein Implantat ersetzt. Dabei kann ein künstlicher Klappenersatz (z.B. aus Metall und Polyester) oder ein biologischer Herzklappenersatz (z.B. von Rind, Schwein, einem menschlichen Spender oder aus menschlichen Zellkulturen) zum Einsatz kommen. Bis Brustbein und Wunden abgeheilt sind, vergehen meist mehrere Monate.

Aortenklappenersatz durch TAVI

TAVI ist die Abkürzung für die englische Bezeichnung: "Transcatheter Aortic Valve Implantation", was hierzulande so viel wie "Kathetergestützte Aortenklappenimplantation" bedeutet. Die geschädigte Aortenklappe (Aortenklappenstenose) wird also durch ein Implantat ersetzt und das kommt minimalinvasiv zum Herzen: Über die Leiste wird ein Katheter mit der gefalteten neuen Herzklappe durch ein Gefäß bis zum Herzen vorgeschoben. Dieser Zugang ist der Standard, in Ausnahmen kann der Katheter z.B. auch über die Aorta oder einen kleinen Schnitt durch die Brustwand zum Herzen gelangen.
Dort wird die neue Herzklappe dann zuerst teilweise und, bei gutem Sitz, vollständig "entfaltet" und drückt dabei die alte Herzklappe weg. Diese verbleibt also im Körper, wird aber vom Herzklappenersatz in jeder Hinsicht verdrängt.

Wichtige Unterschiede im Vergleich zur konservativen OP sind:
• TAVI ist durch die minimalinvasive Technik schonender für Patientinnen und Patienten
• Es wird keine Herz-Lungen-Maschine gebraucht.
• Auf Vollnarkose kann auch oft verzichtet werden zugunsten von lokaler Betäubung - je nach individuellen Gegebenheiten wie dem Zugang des Katheters und Risiken.
Mechanische Herzklappen passen nicht in den Katheter - im Zusammenhang mit der TAVI geht es also nur um biologische Ersatzklappen und die sind begrenzter "haltbar" (etwa 10 - 15 Jahre) als mechanische Herzklappen.

Auch weil biologische Herzklappen weniger lange haltbar sind, aber dafür den Vorteil haben, dass oft auf lebenslange Blutverdünner verzichtet werden kann, wurde die TAVI anfangs vor allem bei älteren Patientinnen und Patienten eingesetzt. Darüber hinaus war das Risiko einer konservativen OP bei diesen Menschen aufgrund von Vorerkrankungen deutlich höher.

Heute ist die TAVI aber bei verschiedenen Altersgruppen verstärkt im Einsatz. Laut Deutscher Herzstiftung macht die TAVI inzwischen mehr als 60 Prozent der Eingriffe zum Aortenklappenersatz aus (Datengrundlage von 2019).

Risiko Bluthochdruck

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Mitralklappenrekonstruktion bei Mitralinsuffizienz

Auch das Einlassventil zur linken Herzkammer, die Mitralkammer, kann insuffizient, also undicht werden. Nicht immer ist dann ein kompletter Ersatz notwendig: Liegt der Ursprung einer Mitralinsuffizienz beispielsweise an durchhängenden Sehnen, die die Klappenhälften halten, dann können im Rahmen eines Transkatheter-Mitralklappen-Eingriffs (TMVI) sozusagen der Herzklappe die "Gewebetüren" festgezurrt werden. Wenn man sich die Herzklappe als Tür mit zwei Flügeln vorstellt, sind die Türen nämlich über Sehnen "eingehängt" und so bestenfalls straff befestigt und doch beweglich. Medizinisch werden die Türflügel Segel genannt und bestehen tatsächlich auch aus dünnem, gespanntem Gewebe.

Eine solche minimalinvasive Reparatur der Mitralklappe wird heutzutage an professionellen Zentren, wie zum Beispiel dem Deutschen Herzzentrum Berlin, durchgeführt. Das bedeutet, dass dünne Schläuche (Katheter) durch einen 3 - 5 Zentimeter großen Schnitt im Brustkorb eingeführt und durch die Rippen bis zum Herzen geschoben werden. Dort werden dann die Sehnen gegen Kunstfäden ausgetauscht. Am Schluss wird für zusätzliche Stabilität ein Ring um die Klappe gelegt.

Zum Einsatz kommen bei der Herzklappen Operation u.a. 3D-Kamera und 3D-Brillen für die Operateure, Patient oder Patientin werden unter Vollnarkose und Ultraschallkontrolle operiert. Eine Herz-Lungen-Maschine wird meist durch einen Zugang über die Leiste angehängt.

Mitraclip gegen Mitralklappeninsuffizienz

Eine andere Art die Segel der Mitralklappe sozusagen straff und damit effizient schließend zu machen sind schon seit vielen Jahren Mitraclips. Auch sie werden über die Leiste per Katheter mit ins Herz getragen und dann unter Röntgenbildgebung und Ultraschallkontrolle "angeklippt": Das Prinzip ist ähnlich wie bei einem zu großen Kleidungsstück, bei dem man am Rücken mit Wäscheklammern Stoff abklemmt und so auf den anderen Seiten strafft.

Das Verfahren ist inzwischen überprüft bewährt und wird vor allem bei Menschen mit schweren Herzinsuffizienzen eingesetzt. Es kann auch bei denjenigen angewandt werden, die beispielsweise schon unter einer Vergrößerung der linken Herzkammer leiden, sowie natürlich bei älteren Patienten, bei denen die Öffnung des Brustkorbs zu riskant wäre. Allerdings muss auch hier der Zustand der "Zugangsgefäße" die Herzklappen OP auf diese Weise ermöglichen.

Auch Mitraclips werden unter Vollnarkose eingesetzt, der Ultraschall wird in der Regel über eine Schluckechosonde eingesetzt. Das Herz arbeitet aber während des Eingriffs weiter - eine Herz-Lungen-Maschine wird nicht eingesetzt. Je nach Anzahl der Mitraclips und Komplexität kann der Eingriff bis zu fünf Stunden dauern.

Trikuspidalclip gegen Trikuspidalklappeninsuffizienz

Die Trikuspidalinsuffizienz tritt statistisch gesehen vor allem bei älteren Patientinnen und Patienten auf und auch bei solchen, die schon andere Herzklappenprobleme hatten - nämlich vor allem eine Mitralklappeninsuffizienz.

In den meisten Fällen kann die Trikuspidalklappe rekonstruiert, also repariert werden und es braucht keinen Herzklappenersatz. Dafür werden Trikuspidalclips eingesetzt, die mit einem Katheter und durch ein kleines, minimalinvasives Loch im rechten Brustkasten zum Herzen gelangen. Der Clip ist allerdings bei dieser Art der Operation ein Ring, der um die Trikuspidalklappe aufgenäht wird. Das gibt der Klappe einerseits Stabilität, andererseits wird der Durchmesser des "Klappendurchlasses" etwas verkleinert und so kann die Trikuspidalklappe wieder dicht halten, wenn’s drauf ankommt.

Auch für diese Herzklappen OP-Methode braucht es Vollnarkose, eine Herz-Lungen-Maschine und eine Kamera, die ebenfalls durch das Loch im Brustkorb an die Herzklappe gelangt.

Beitrag von Lucia Hennerici

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